扣押物品、文件清单
（此处印制公安机关名称）
扣押物品、文件清单
（此处加盖公安机关印章） 公（ ）扣字［ ］第 号
案由 | | 办案单位 | | ||||
被扣押物品、文件持有人 | | 性别 | | 出生日期 | | ||
现住址 | | ||||||
工作单位 | | 联系电话 | | ||||
编号 | 名称 | 规格 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
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被扣押物品、文件持有人或者见证人（签名）： 年 月 日 | 承办人： 年 月 日 | ||||||
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一式两份，一份交被扣押物品、文件持有人，一份附卷。