限售股转让所得个人所得税清算申报表
金额单位：元（列至角分）
填表日期： 年 月 日
税款所属期： 年 月 日至 年 月 日
纳税人基本情况 | 姓名 | | 证券账户号 | | |
有效身份证照类型 | | 有效身份证照号码 | | ||
国籍（地区） | | 有效联系电话 | | ||
开户银行名称 | | 开户银行账号 | | ||
中国境内有效联系地址及邮编 | | | | ||
开户证券公司（营业部） | 名称 | | 扣缴义务人编码 | | |
地址 | | 邮编 | | ||
限售股转让收入及纳税情况 | 股票代码 | 1 | | | |
股票名称 | 2 | | | ||
转让股数（股） | 3 | | | ||
实际转让收入额 | 4 | | | ||
限售股原值和合理税费小计 | 5=6+7 | | | ||
限售股原值 | 6 | | | ||
| 合理税费 | 7 | | | |
| 应纳税所得额 | 8=4-5 | | | |
| 税率 | 9 | 20% | | |
| 应纳税额 | 10=8×9 | | | |
| 已扣缴税额 | 11 | | | |
| 应退（补）税额 | 12=10-11 | | | |
声明 | 我声明，此纳税申报表及所附资料是根据《中华人民共和国个人所得税法》及相关法律法规规定填写、报送的，我确保上述资料是真实的、可靠的、完整的。 纳税人（签字）： 年 月 日 | ||||
代理人（中介机构）签字或盖章： 经办人： 经办人执业证件号码： 代理申报日期： 年 月 日 | 主管税务机关受理专用章： 受理人： 受理时间： 年 月 日 | ||||
国家税务总局监制
【表单说明】
一、本表根据《中华人民共和国个人所得税法》及其实施条例和相关文件制定，适用于纳税人取得限售股转让所得已预扣预缴个人所得税款的清算申报，本表按月填写。
二、向主管税务机关提出限售股转让所得个人所得税清算申请的纳税人，应在证券机构代扣并解缴税款的次月1日起3个月内，由本人或者委托他人向主管税务机关报送本表。不能按照规定期限报送本表时，应当在规定的报送期限内提出申请，经当地税务机关批准，可以适当延期。
三、向主管税务机关提出限售股转让所得清算申请的纳税人，应区别限售股股票种类，按每一股票填写本表。即，同一限售股填写一张表。
四、填写本表应当使用中文。
五、纳税人在向主管税务机关办理清算事宜时，除填报本表外，还应出示纳税人本人的有效身份证照原件，并附送以下资料：
1.加盖开户证券机构印章的限售股交易明细记录；
2.相关完整、真实的财产原值凭证；
3.缴纳税款凭证（《税务代保管资金专用收据》或《税收转账专用完税证》）；
4.税务机关要求报送的其他资料。
纳税人委托中介机构或他人代理申报的，除提供上述资料外，代理人还应出示代理人的有效身份证照，并附送纳税人委托代理申报的授权书。
六、本表各栏的填写说明如下：
（一）填表日期：填写纳税人办理清算申报的实际日期。
（二）税款所属期：填写纳税人实际取得所得的年度、月份和日期。
（三）纳税人基本情况的填写：
1.证券账户号：填写纳税人证券账户卡上的证券账户号。转让的限售股是在上海交易所上市的，填写证券账户卡（上海）上的证券账户号；转让的限售股是在深圳交易所上市的，填写证券账户卡（深圳）上的证券账户号。
2.有效身份证照类型：填写纳税人的有效身份证件（居民身份证、军人身份证件等）名称。
3.有效身份证照号码：填写纳税人有效身份证照上的号码。
4.开户银行名称及账号：填写纳税人本人开户银行的全称及账号。
注：
该银行账户，用于办理纳税人多扣缴个人所得税款的退还。即，纳税人多扣缴的税款，经税务机关审核确认后，将直接退还至该银行账户中。因此，纳税人要特别注意本行填写的准确性。
5.中国境内有效联系地址及邮编：填写纳税人住址或有效联系地址及邮编。
6.开户证券公司（营业部）：填写纳税人开立证券交易账户的证券公司（营业部）的相关信息。
（1）名称：填写纳税人开立证券账户的证券公司（营业部）的全称。
（2）扣缴义务人编码：填写纳税人开立证券账户的证券公司（营业部）的税务登记证号码。
（3）地址及邮编：填写纳税人开立证券账户的证券公司（营业部）的地址及邮编。
（四）限售股转让收入及纳税情况的填写：
1.股票代码：填写限售股的股票代码。
2.股票名称：填写限售股股票的证券名称。
3.转让股数（股）：填写本月转让限售股的股数。
4.实际转让收入额：填写转让限售股取得的实际收入额。以证券机构提供的加盖印章的当月限售股交易记录汇总数为准。
5.限售股原值和合理税费：
（1）限售股原值和合理税费小计，填写纳税人转让限售股的股票原值和合理税费的合计。
纳税人未能提供完整、真实的限售股原值凭证，不能正确计算限售股原值的，一律按限售股实际转让收入的15%计算限售股原值和合理税费后，填入该栏。
（2）限售股原值，填写取得限售股股票实际付出的成本，并附相关完整、真实的原值凭证。
（3）合理税费，填写转让限售股过程中发生的印花税、佣金、过户费等与交易相关的税费。
7.应纳税所得额：填写转让限售股实际转让收入额减除限售股原值和合理税费后的余额。
8.已扣缴税额：填写证券机构已预扣预缴的税款。
9.应退（补）税额：应退（补）税额=应纳税额-已扣缴税额。负数为应退税额；正数为应补税额。
七、声明：填写纳税人本人的姓名。如纳税人不在时，可填写代理申报人的姓名。
八、代理人（中介机构）签字或盖章：填盖纳税人委托代理申报的中介机构的印章，或者代理人个人的签名或印章。
九、经办人：填写代理申报人的姓名。
十、本表为A4竖式。一式两份，纳税人留存一份，税务机关留存一份。