刑事赔偿复议调解协议书
（此处印制复议机关名称）
刑事赔偿复议调解协议书
公赔复调字 号
赔偿请求人： 性别： 出生日期：
身份证号码： 电话：
住所： 邮编：
[法定代理人： 电话： ]
[赔偿请求人： 电话：
地址： 邮编：
法定代表人/主要负责人： 电话： ]
[委托代理人： 电话： ]
赔偿义务机关：
地址：
法定代表人/主要负责人： 职务：
本机关于 年 月 日收到赔偿请求人的刑事赔偿复议申请，请求 。
经审理查明：
。
上述事实有下列证据证明： 。
经本机关调解，在坚持自愿、合法的原则下，赔偿请求人与赔偿义务机关就赔偿范围、赔偿方式和赔偿数额达成如下协议： 。
上述协议，符合有关法律规定，本机关予以确认。
赔偿请求人：
年 月 日
赔偿义务机关：
年 月 日
年 月 日
（复议机关印章或者国家赔偿专用章）
一式四份，赔偿请求人和赔偿义务机关各一份，一份附卷，一份存根。