广西基本医疗保险医疗费用申报表
广西基本医疗保险医疗费用申报表
姓 名 | | 险 种 | 职工/城乡居民 （系统打印） | ||
身份证号码 | | 个人编号 | | ||
参保地 | （系统打印） | 申报类型 | 本人申报/委托代办 （系统打印） | ||
医疗类别 | 门（急）诊医疗费用/急诊留观医疗费用/门诊特殊慢性病医疗费用/住院医疗费用（字样由系统打印） | ||||
银行帐号信息 | 银行帐号 | | |||
开 户 名 | | ||||
开户名身份证号码 | | ||||
开 户 行 | | ||||
是否使用 医保个人账户结算 | 是/否（字样由系统打印） | ||||
联系电话1 | | 联系电话2 | | ||
温馨提示 一、如所提交材料另有用途，请自行复印备用。 二、涉及意外伤害诊治的医疗费用，需提供需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写意外伤害就医个人承诺书。 三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度，跨年度申报费用的，按申报年度政策待遇结算。 本人/被委托人签名： 年 月 日 | |||||
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