知识产权专利申请遗传资源来源披露登记表
请按照“注意事项”正确填写本表各栏 | 第②和第④栏未确定的由国家知识产权局填写 | ||||
①发明名称 | ②申请号 | ||||
③申请人 | ④申请日 | ||||
⑤遗传资源名称 | |||||
⑥遗传资源的获取途径 I遗传资源取自：动物植物微生物人 II获取方式：购买赠送或交换保藏机构种子库（种质库）基因文库自行采集委托采集其他 | |||||
⑦直接来源 | ⑧获取时间 | 年 月 | |||
非采 集方 式 | ⑨提供者名称（姓名） | | |||
⑩提供者所处国家或地区 | | ||||
11提供者联系方式 | | ||||
采集 方式 | 12采集地（国家、省（市）） | | |||
13采集者名称（姓名） | | ||||
14采集者联系方式 | | ||||
15原始来源 | 16采集者名称（姓名） | | |||
17采集者联系方式 | | ||||
18获取时间 | 年 月 | ||||
19获取地点（国家、省（市）） | | ||||
20无法说明遗传资源原始来源的理由 | |||||
21申请人或专利代理机构签字或者盖章 | 22国家知识产权局处理意见 | ||||
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年 月 日 | 年 月 日 | ||||
一、一个遗传资源一般应当填写一张登记表，但是，当遗传资源名称有多个，而其他所有栏目内容都相同时，可以仅填写一张登记表。
二、本表应当使用中文填写，字迹为黑色，文字应当打字或印刷。
三、本表第①、②、③、④栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照国家知识产权局批准变更后的内容填写。申请号未确定的由国家知识产权局填写申请号。
四、本表中的方格供填表人选择使用，若有方格后所述情况的，应在方格内作标记。
五、本表第⑤栏中的“遗传资源名称”为遗传资源在申请文件中的相应命名或编号。
六、本表第⑦栏中的“采集方式”指通过自行采集或委托采集的方式获取遗传资源，其中采集地必须披露至省(市)一级。
七、本表第11、14、17栏中的“联系方式”包括通信地址、互联网地址等，其中中国国内通信地址应写明省（直辖市或者自治区）、市、区、街道、门牌号码、邮政编码；外国人通信地址应写明国别、州（市、县），邮政编码。
八、本表第19栏，申请人一般应将获取地点披露至省(市)，如果申请人无法披露至省(市)，也可以只披露至国家。但是，如果遗传资源的直接获取方式为自行采集或委托采集，则必须说明该遗传资源的原始来源，并将原始来源披露至省(市)一级。确实不知道原始来源的，必须在第20栏中说明理由。
九、涉及人类遗传资源的，申请人披露其来源信息时，不得公开被采集遗传资源的个人的姓名、身份证号和详细住址。
十、本表任一栏填不下时，可以使用附加页，注明如“续第⑤栏遗传资源名称”。
十一、本表第21栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章。未委托专利代理机构的，申请人为个人的应当由本人签字或者盖章；申请人为单位的应当加盖单位公章；有多个申请人的由代表人签字或者盖章。