广西基本医疗保险转统筹地区外住院证明
广西基本医疗保险转统筹地区外住院证明
广西基本医疗保险转统筹地区外住院证明 | | |||
姓 名 | | 险 种 | □ 城镇职工 □ 城乡居民 | |
社会保障 号码 | | 社会保障 卡号 | | |
参保地 | □自治区本级 □ 市 县（市/区） | | ||
联系电话1 | | 联系电话2 | | |
转 往 省 （市/区） | | 地区 （市/州） | | |
转往医疗机构名称 | | | ||
临 床 诊 断 | | | ||
转出医疗机构病情介绍及转院理由： 科室主任： 年 月 日 经治医生： 年 月 日 | | |||
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转出定点医疗机构医保科审核意见： （盖章） 经办人： 年 月 日 | | |||
温馨提示： 1.本表一式两联，由转出定点医疗机构填写。 2.转诊人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起，5个工作日内到医疗保险经办机构办理备案手续，逾期需重新出具证明。 3.转院治疗从医疗保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效，如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到医疗保险经办机构重新办理转院备案。 | | |||