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市工伤职工康复治疗申请表

单位名称（盖章）：　单位代码：　编号：

姓名：性别：年龄：

身份证号码：劳动保障卡号：

工伤时间：联系人及电话：

受伤史、治疗经过及诊断结论：

前期治疗时间、疗程、地点、疗效：

前期康复问题：

目前康复问题：

治疗目标：

评估意见：

康复项目、治疗次数、治疗时间：

预计治疗费用：

工伤保险定点康复机构意见：

医师（副主任以上）签字：

经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章

年月日

经办机构意见：

初审：年月日复核：年月日

注：

1．办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。

2．南京市工伤康复中心联系电话：025－52887052，025－52887050 传真：025-52887088；地址：南京市雨花台区共青团路2号（南京市第一医院南院内）

文书标签

个人文书分类

功能：

申请

板块：

医疗

模板介绍

业务类型：

个人文书

发布时间：

未知

发布方：

未知

作者类型：

地方

权威性：

地区级

关键词：

工伤、康复治疗、申请表、工伤保险、康复机构

摘要：

本文件为市工伤职工康复治疗申请表，旨在为工伤职工提供康复治疗服务。申请表需填写职工的个人信息、工伤时间、受伤史及治疗经过、前期治疗情况、目前康复问题、治疗目标、评估意见、康复项目及预计治疗费用等内容。申请需由工伤保险定点康复机构出具意见，并由医师签字确认。经办机构将对申请进行初审和复核。办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。

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