市工伤职工康复治疗申请表
单位名称（盖章）： 单位代码： 编号：
姓 名： 性 别： 年龄： |
身份证号码： 劳动保障卡号： |
工伤时间： 联系人及电话： |
受伤史、治疗经过及诊断结论： |
前期治疗时间、疗程、地点、疗效： 前期康复问题： |
目前康复问题： 治疗目标： 评估意见： |
康复项目、治疗次数、治疗时间： 预计治疗费用： |
工伤保险定点康复机构意见： 医师（副主任以上）签字： 经办人： 审核人： 医教（务）处或医保处盖章 年 月 日 |
经办机构意见： 初审： 年 月 日 复核： 年 月 日 |
注：
1．办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
2．南京市工伤康复中心联系电话：025－52887052，025－52887050 传真：025-52887088；地址：南京市雨花台区共青团路2号（南京市第一医院南院内）