监视居住决定书_刑事案件用
人民法院
监视居住决定书（审批联）
（刑事案件用）
（ ） 刑 字第 号
案 由 | |||||||||
被告人 | 姓 名 | | 性 别 | | 出生年月日 | 年 月 日 | |||
文化程度 | | 工作单位 | | ||||||
住址 | | ||||||||
执行机关 | | 监视居住期限 | 个月 | ||||||
监视居住原因 | 经办人 年 月 日 | ||||||||
领导批示 | 批准人 年 月 日 | ||||||||
本联存卷
人民法院
监视居住决定书
（ ） 刑 字第 号
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第一款的规定，决定对本院正在审理的 一案的被告人 采取监视居住的强制措施。监视居住的期限为 个月。在监视居住期间，被告人应当遵守以下规定：
（一）未经执行机关批准不得离开住处，无固定住处的，未经批准不得离开指定的居所；
（二）未经执行机关批准不得会见他人；
（三）在传讯的时候及时到案；
（四）不得以任何形式干扰证人作证；
（五）不得毁灭、伪造证据或者串供。
本决定由 公安局执行。
年 月 日
（院印）
向被告人宣布的时间： 年 月 日 时
被告人签名：
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十七条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对被告人采取监视居住强制措施时使用。
二、本决定应当向被监视居住的被告人宣布，并由被告人在决定书上签名。
三、本样式为填充式。决定书正本一式三份，一份向被告人宣布并签名后存卷；一份交给被告人收执；另一份连同监视居住执行通知书，送达负责执行的公安机关。