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商标补发注册证申请

国家工商行政管理总局商标局:
你局核准注册第  号使用于商品分类表第  类商品上的  商标,现申请补发。
理由如下: 
申请人:  (章)
地址:
  
附送:
商标图 
证明文件 
其他
补发注册证费 
(地方工商行政管理局收费专用章)
县级工商行政管理局核转意见:
(印章)
年月日
省(市)级工商行政管理局核转意见:
(印章)
年月日