陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓名 | | 性别 | | 出生 | 年 月 日 | 半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） | |||||
身份证号 | | 民族 | | 婚否 | | ||||||
联系电话 | | 工作单位或 毕业学校 | | ||||||||
现住所及通讯处 | | ||||||||||
既往病史 | 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期： 年 月 日 | ||||||||||
五 官 科 | 眼 | 视力 | 左 | 辨色 | | 医师签字 | ||||||||
右 | ||||||||||||||
矫正 视力 | 左 | 其他眼病 | | |||||||||||
右 | ||||||||||||||
耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 | | 医师签字 | |||||||||
右 米 | ||||||||||||||
口鼻 | 嗅觉 | | 鼻及鼻窦 | | ||||||||||
口吃 | | 咽喉 | | |||||||||||
唇颚 | | 门齿 | | |||||||||||
颜面部 | | 其他 | | |||||||||||
外 科 | 身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||
淋巴 | | 皮肤 | | ||||
四肢 | | 甲状腺 | | ||||
关节 | | 胸廓 | | ||||
外貌 异常 | | 脊柱 | | ||||
平跖足 | | 其他 | |
内 科 | 血压 | 千帕 毫米汞柱 | 医师签字 | ||||||
心率 （次）/分 | | ||||||||
发育及营养状况 | | ||||||||
肺及呼吸道 | | ||||||||
心脏 | | ||||||||
腹部B超 | 肝 | | |||||||
脾 | | ||||||||
神经及精神 | | ||||||||
其他 | | ||||||||
妇科检查 | | 医师签字 | |||||||
心电图 | | 医师签字 | |||||||
胸部X线 | | 医师签字 | |||||||
化验检查 （另附化验单） | 血液 | | 化验员签字 | 尿液 | | 化验员签字 | |||
体检结论 | （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） | 负责医师签字 | |||||||
体检医院 意见 | 医院公章 年 月 日 | ||||||||
陕西省教育厅制
说明：
（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。（4）此表请用A4纸正反印制。