江西省省属师范大学公费师范毕业生解约申请表
姓名 | | 性别 | | 生源地 | | 本 人 照 片 | ||
身份证号 | | |||||||
任教学校 | | |||||||
所学专业 | | |||||||
联系电话 | | 电子邮箱 | | |||||
应退还公费教育费用及违约金总额 | | |||||||
申请解约 理由 | 自愿解除《师范生公费教育协议书》，自主择业。 本人签字： 年 月 日 | |||||||
任教或毕业学校意见 | 四年学费和住宿费总额（由省属师范大学填写）： （公章） 联系电话： 负责人签字： 年 月 日 | |||||||
任教学校或生源地主管教育部门 意 见 | （公章） 联系电话： 负责人签字： 年 月 日 | |||||||
江西省 教育厅 意见 | （公章） 联系电话： 负责人签字： 年 月 日 | |||||||
注：
1.本表一式三份，省教育厅师资处、任教学校（生源地）教育局或毕业学校、本人各留存一份。
2.中小学校及其主管教育部门、毕业学校凭此表办理派遣手续或放行公费师范生档案。