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未成年人校外活动场所基本情况表

填表单位: 教育局(盖章)
场所名称
主管
部门
性质和级别
建成时间
首次活动时间
占地
面积
建设
面积
建设
投资
设备投资
通信地址
邮政
编码
是否在中国校外教育网上建有工作室