反诉状
反诉人（本诉被告）：
被反诉人（本诉原告）：
反诉请求：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
人民法院
附：
本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
【填写说明】
1．反诉请求。写明请求抵销或吞并本诉标的的具体数额和方法。
2．事实与理由，是整个反诉状的核心。在这一部分里，要从事实和法律的角度充分阐述反诉主张的正确性和抵销、吞并对方诉讼请求的合法性。
3．反诉人在证据部分，可以申请证据保全，也就是在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以申请证据保全。申请时，应说明什么证据需要保全，证据种类，还应说明证据由什么人持有及其具体理由。