附带民事起诉状(样式)
附带民事起诉状（样式）
附带民事诉讼原告人：（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等基本情况）
委托代理人：（写明姓名、工作单位）
附带民事诉讼被告人：（写明基本情况同附带民事原告人，对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。）
诉讼请求：
事实与理由：
证人姓名、住址，其他证据的名称、来源
此致
XXXX人民法院
附带民事诉讼原告人：
年月日
附：
1、本诉状副本XX份（起诉状副本应按照被告人的人数提交相应份数）；
1. 证据清单。