失业人员领取失业保险金期间住院医疗补助金审批表
个人编号 | | 姓名 | | 性别 | | |||||||||||||||||||||||
社会保障号 （身份证号） | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 联系电话 | | ||||||||
户籍所在地 | 区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||||
票据金额 | 元 | 定点医疗机构 | | |||||||||||||||||||||||||
附住院医药费单据 张 | 病种 | |||||||||||||||||||||||||||
入院时间： | 出院时间： | |||||||||||||||||||||||||||
申领人签名： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
区失业保险 服务机构 审核意见 | 负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
市失业保险 结算管理中 心审核意见 | 本次核定住院医药费 元 同意核报住院医疗补助金 元 经办人: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
注：
1．本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
2．本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务
机构留存，一份存入失业人员档案。