行政上诉状
上诉人（一审原告）： ，性别： ， 岁， 族， 市人， 市 人厂退休工人，住 。
被上诉人（一审被告） ： 市 区 。
法定代表人： ，局长。
委托代理人： ，副局长。
案由：上诉人因不服 区人民法院（ ） 法行字第 号行政判决，现提出上诉。上诉的请求和理由如下：
请求：
1．撤销 区法院（ ） 法行字第 号 《行政判决书》，依法改判；
2．
理由：
一、
二、
三、
四、
此致
市中级人民法院
上诉人：
年 月 日