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北京市城镇无医疗保障老年人参加城镇居民大病医疗保险申请表

姓名		公民身份号码
性别		出生日期
户口性质		户口所在区县名称
户口所在街道(乡镇）名称		参保人电话
居住地地址			居住地邮编
目前是否享受北京市公费医疗待遇	是□	目前是否享受北京市城镇职工基本医疗保险待遇		是□
	否□			否□
是否是在外地办理退休手续并享受当地城镇职工医疗保障待遇, 回京且取得本市非农业户籍的人员	是□	是否是按照本市征地转非有关规定办理转非手续,并交民政部门管理的超转人员		是□
	否□			否□
目前是否是享受城市居民最低生活保障待遇人员	是□	目前是否是享受城市居民生活困难补助待遇人员		是□
	否□			否□
是否是参照本市城市特困人员医疗救助暂行办法享受医疗待遇的退养人员	是□	是否是参照本市城市特困人员医疗救助暂行办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子		是□
	否□			否□
申请人签字或盖章		填表日期年月日
注：请申请人在相关提问内容中的“是”或“否”的空格内打“√”。