行政赔偿协议书
赔偿请求人：
委托代理人：
赔偿义务机关：
法定代表人：
委托代理人：
赔偿请求人认为本机关有违法行使职权的行为，给其合法权益造成了损害，于 年 月 日向本机关提出如下赔偿请求：……
经调查表明：……
上述事实有……等证据予以证实。
（赔偿义务机关）认为……的行为，无法律依据，应予撤销。此行为同时给赔偿请求人造成了经济损失，属于国家赔偿法规定应予赔偿的情形，应予赔偿；赔偿请求人提出的……的损失，不属于国家赔偿法规定的范围。经赔偿义务机关 与赔偿请求人在平等的基础上自愿协商，就赔偿请求事项达成协议如下：……
本协议一式两份，由赔偿请求人和赔偿请求机关各执一份。经双方签字生效，具有法律效力。
赔偿请求人：
委托代理人：
赔偿义务机关：
法定代理人：
年 月 日