入所健康检查表_公安机关刑事法律文书式样_2012版
入所健康检查表
（计算机编码处） 检查日期 年 月 日
姓 名 | | 性 别 | | 附人形图 | |
出生日期 | | 体 重 | | ||
身 高 | | 鞋 号 | | ||
民 族 | | 文化程度 | | ||
婚姻状况 | | 健康状况 | | ||
身份证号码 | | ||||
单位及职业 | | ||||
体表特殊标记 | | ||||
既往病史 | | ||||
吸 毒 史 | | ||||
有无急性传染病 | | ||||
自述症状 | | ||||
检查状况 | | ||||
语言表达能力 | | 口 音 | | 肢体活动状况 | |
医生签名 | | 领导签名 | | 被检查人员签名 | |
送押人签名 | | 送押单位 | | ||
备注 | | ||||