南京市原农保转接新农保申请表
区 街道（镇） 村（社区） 组
姓 名 | | 身份证号码 | | |||
社会保障卡号 | | |||||
新农保首次参保时间 | | 原农保首次参保时间 | | |||
原农保个人账户缴费总额 | | 其中：个人缴纳 | | |||
其中：集体补助 | | |||||
原农保个人账户积累总额 | | 其中：个人缴纳 | | |||
其中：集体补助 | | |||||
新农保折算标准 | 年标准： | |||||
月标准： | ||||||
折算年限 | 年 月 | 折算起止时间 | 年 月 至 年 月 | |||
折算对应金额 | | 其中:个人账户对应金额 | | |||
其中:统筹基金对应金额 | | |||||
原农保折算后个人账户余额 | | 其中:个人缴纳剩余金额 | | |||
其中:集体补助剩余金额 | | |||||
转接人签名确认： 年 月 日 | ||||||
街道镇劳动保障所 初审意见 | 区县农保经办机构 审核意见 | 市农保中心 审核意见 | ||||
审核人： 单位（章）： 年 月 日 | 审核人： 单位（章）： 年 月 日 | 审核人： 单位（章）： 年 月 日 | ||||
说明：
1．请用钢笔、签字笔填写，铅笔、圆珠笔填写无效