运输高致病性动物病原微生物菌（毒）种（样本）申请表
申请单位 | XX大学 | 地 址 | XX省XX市XX区XX路XX号 | ||||||||
法定代表人 | 王XX | 电 话 | | 邮 编 | | ||||||
经办人 | 李XX | 联系电话 | | ||||||||
菌 (毒) 种或样本名称 | XX病毒 | ||||||||||
类 型 | 组织 菌(毒)种√ 血清 | ||||||||||
来源和采集方式 | 取自XX兽医药品监察所菌(毒)种保藏室 | ||||||||||
运输病原微生物目的 | 用于XX科研课题的毒种 | ||||||||||
运输方式 | 公路 铁路√ 水路 航空 | ||||||||||
承运单位 | XXXX铁路局 | 承运时间 | XX年X月X日 | ||||||||
运输目的地 | XX省XX市XX区XX路XX号, XX大学XX实验室 | ||||||||||
护送人员 | 李XX，吴XX | ||||||||||
接 收 单 位 情 况 | 单位名称 | XX大学XX实验室 | |||||||||
地 址 | XX省XX市XX区XX路XX号 | 联系电话 | | ||||||||
高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 | NO.ML000X号 | ||||||||||
从事高致病性动物病原微生物实验活动批准文件[或生物制品批准文件或菌（毒）种保藏批准文件]编号 | XX号 | ||||||||||
包装情况： 内包装为:XXXX 外包装为:XXXX | |||||||||||
申 报 单 位 意 见 | 法定代表人:(签字) 年 月 日 (单位盖章) | ||||||||||
省级 兽 医 行 政 管 理 部 门 初 审 意 见 | 单位负责人：(签字) 年 月 日 (单位盖章) | ||||||||||
农 业 部 审 批 意 见 | 年 月 日 （单位盖章） | ||||||||||