失业人员领取失业保险金期间一次性丧葬抚恤金审批表
个人编号 | | 姓名 | | 性别 | | |||||||||||||||||||||||||
社会保障号 （身份证号） | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 联系电话 | | ||||||||||
户籍所在地 | 区 街道 社区 | |||||||||||||||||||||||||||||
死 亡 原 因 | | |||||||||||||||||||||||||||||
申领人与死者关系 | | 死亡时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
申领人签名 | | 身份证号 | | |||||||||||||||||||||||||||
相关证明 | 张 | 申领时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||
区失业保险 服务机构 审核意见 | 负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
市失业保险 结算管理中 心审核意见 | 经办人: 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
注：
1．证明材料包括死亡证明、申请人与失业人员关系证明等。
2．本表请用黑色签字笔填写，要求字迹清晰。
3．本表一式三份，一份市失业保险结算管理中心留存，一份区失业保险服务机构留存，一份存入失业人员档案。