选定、委托指定调解员声明
国际经济贸易仲裁委员会调解中心:
与 关于 争议调解案(案号: ),我方现选定 为本案的调解员/我方委托贵会主任为我方代指定一名调解员。
双方共同选定 为本案的首席调解员/独任调解员、由于双方不能就首席调解员/独任调解员达成一致,请贵会主任为双方代指定一名首席调解员/独任调解员。
特此声明。
申请人: (签字、盖章)
被申请人: (签字、盖章)
年 月 日