人类辅助生殖技术申请书
申请单位：
主管部门：
申请日期： 年 月 日
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》、
《人类辅助生殖技术规范》。
二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
三、本申请书一式3份，请用A4纸打印，并于左侧装订成册。
四、本申请书应附如下资料：
1．可行性报告
2．医疗机构执业许可证（复印件）
3．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
4．医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5．开展人类辅助生殖技术场所的建筑设计平面图
6．与人类精子库的供精意向书
7．辅助生殖技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）
申请单位 | 名 称 | 执业许可证登记号 | |||||||||||||||
性 质 | 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： | ||||||||||||||||
单位地址 | 邮 编 | ||||||||||||||||
联系电话 | 传 真 | ||||||||||||||||
法人代表 | 联系电话 | ||||||||||||||||
申请项目 | 人工授精技术：丈夫精液人工受精 （ ）供精人工受精（ ） 体外受精/胚胎移植及其衍生技术（ ） | ||||||||||||||||
人员情况 | 项目总负责人 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||||||
学历 | 职称 | 职务 | |||||||||||||||
专业 | 专长 | ||||||||||||||||
执业医师资格 | | 专职 □ 兼职 □ | 电话 | ||||||||||||||
何时何地开始从事生殖医学专业工作： | |||||||||||||||||
专业工作简述： | |||||||||||||||||
人 员 情 况 | 临 床 负 责 人 | 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | ||||
学历 | | 职称 | | 职务 | | ||||||
专业 | | 专长 | | ||||||||
执业医师资格 | | 专职 □ 兼职□ | 电话 | | |||||||
何时何地开始从事生殖医学专业工作： | |||||||||||
专业工作简述： | |||||||||||
实 验 室 负 责 人 | 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | |||||
学历 | | 职称 | | 职务 | | ||||||
专业 | | 专长 | | ||||||||
电话 | | 专职 □ 兼职□ | |||||||||
专业工作简述： | |||||||||||
其 它 人 员 | 姓名 | 年龄 | 学历 | 职称 | 专业 | 执业资格 | 专业培训时间、地点 | ||||
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场所情况 | 候诊室 平方米 | 诊室 间 平方米 |
检查室 间 平方米 | 人工授精实验室 平方米 | |
授精室 平方米 | 取精室 平方米 | |
取 卵 室 平方米 卫生标准 类 | ||
I V F实 验 室 平方米 卫生标准 类 | ||
胚 胎 移 植 室 平方米 卫生标准 类 | ||
B 超 室 平方米 卫生标准 类 | ||
总面积 平方米 | ||
设备情况 | 妇 检 床 张 | B超仪 台（配阴道探头） |
生 物 显 微 镜 台 | 解 剖 显 微 镜 台 | |
倒 置 显 微 镜 台 | 程 序 冷 冻 仪 套 | |
离 心 机 台 | 百 级 超 净 台 台 | |
二氧化碳恒温箱 台 | 负 压 吸 引 器 台 | |
精液分析设备 套 | 恒 温 平 台 个 | |
保 温 试 管 架 个 | 纯 水 制作装置 个 | |
液 氮 保 存 灌 个 | 液 氮 运 输 灌 个 | |
冰 箱 台 | 其它设备 | |
其他检查 | 妇科内分泌测定 有 □ 无 □ | |
细胞/分子遗传学检查 有 □ 无 □ | ||
生殖免疫学检查 有 □ 无 □ | ||
影像学检查 有 □ 无 □ | ||
常规临床检验 有 □ 无 □ | ||
以 往 开 展 此 项 工 作 情 况 | 开展项目： |
开展时间： | |
工 作 量： 周期/年 | |
临床妊娠率： | |
出生率： | |
工作流程图： | |
医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人： 年 月 日 | |
医疗机构意见： 负 责 人： 公章 年 月 日 | |
所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 | |
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或核批意见： 负 责 人： 公章 年 月 日 | |
卫生部专家组意见： 负 责 人： 年 月 日 | |
卫生部审批意见： 负责人： 公 章 年 月 日 | |