行政复议申请书
申请人：名称： 地址： 电话：
法定代表人：姓名： 职务：
委托代理人：姓名： 性别： 年龄：
民族： 职务： 工作单位：
住所： 电话：
被申请人：名称： 地址： 电话：
法定代表人：姓名： 职务：
案由：因对 （单位） 年 月 日 号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
此致
申请人： （盖章）
法定代表人： （签章）
年 月 日
附：
本 申请书 副本 份。
原处理 决定书 份。
其它证明文件 件。
注：
申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用 法律 、 法规 不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。