广东省卡介苗接种知情同意书_2014年
广东省卡介苗接种知情同意书
疾病简介结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。
疫苗作用预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。
接种禁忌
1. 对该疫苗所含任何成分过敏者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3. 免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4. 患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5. 妊娠期妇女。
6. 患湿疹或其他皮肤病患者。
不良反应
7. 常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。
8. 罕见不良反应：严重淋巴结反应。
9. 极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。
注意事项
10. 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
11. 注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。
12. 未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。
13. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
14. 接种后请在现场留观30分钟。
15. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
我同意接种。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 |
我不同意接种。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 |
接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日
广东省卫生和计划生育委员会制发
201401版