人身安全保护令申请书
人身安全保护令申请书
申请人： ，性别 ，民族 ， 年 月 日出生，住址： 。
联系电话：
代理人： ， 律师事务所律师。
联系电话：
被申请人： ，性别 ，身份证号： 。
联系电话：
请求事项：
请求贵院依法签发人身安全保护令：（写明保护申请人人身安全的措施）
1. 禁止 ；
2. 责令 。
事实与理由：
（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）
综上，为保障申请人的人身安全，现根据《反家庭暴力法》的有关规定，提出请求。
根据上述事实和法律，特提出申请，请求贵院批准。
此致
人民法院
申请人（签名或盖章）：
年 月 日