行政复议申请书
行政复议申请书
申请人：姓名 性别 年龄 职业
住址： (法人或者其他组织名称 住所 法定代表人或者主要负责人姓名 职务 )
法定(委托)代理人：姓名 单位 住址
联系电话：
被申请人：名称 地址
申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。
行政复议请求：
事实和理由：
此致
(行政复议机关全称)
申请人：(签名或盖章)
年 月 日
附：
1.申请书副本份；
1. 有关材料份；
2. 证据目录清单及相关证据。