行政上诉状
行政上诉状
上诉人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关作为上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）
被上诉人：（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等，如果是行政机关被提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）
上诉人因一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服人民法院年月日（）字第号判决（或者裁定），现提出上诉。
上诉请求：（写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）
上诉理由：（写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）
此致
人民法院
上诉人：（签字或者盖章）
年 月 日
附：
本上诉状副本 份