刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，文化程度，工作单位，职业，住址。

附带民事诉讼被告人：姓名，性别，出生年月，民族，籍贯，文化程度，工作单位，职业，住址，现押于何处。

诉讼请求：写明具体的申请请求。例如：

1. 请求人民法院依法追究被告人的刑事责任；

2. 请求法院依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共元。

事实与理由：写明具体的申诉事实、理由以及法律依据。

建议以时间序述，阐明原、被告间存在某种法律关系的事实，双方争议的缘起、经过，以及所造成的后果。

证据和证据来源：包括证据情况和证人姓名及联系地址

此致

人民法院

起诉人：

年月日

附：

1.诉状副本份；

3. 证据份；

4. 其他材料份。