刑事自诉状
自诉人：
被告人：
案由和诉讼请求（写具体内容）
事实与理由（写具体内容）
证人姓名和住址，其他证据名称、来源（写具体内容）
此致
人民法院
附：本诉状副本 份
起诉人： （签名和捺印）
年 月 日
填写说明：
1．本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。
2．如在同一诉状中提起附带民事诉讼的，将自诉人改为自诉人暨附带民事诉讼原告人。
3．“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
4．案由与诉讼请求栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
5．副本份数应当按附带民事诉讼被告人的人数提交。