行政复议申请书_当事人用
行政复议申请书（当事人用）
申请人姓名 | | 性别 | | 民族 | | 身份证号码 | | ||||
通信地址 | | 邮编 | | ||||||||
电 话 | | ||||||||||
被申请人名称 | | ||||||||||
第三人 | | ||||||||||
地 址 | | 邮编 | | ||||||||
电 话 | | ||||||||||
复议请求 | | ||||||||||
主要事实 和理由 | | ||||||||||
复议机关 | | 申请人签名或盖章 | 年 月 日 | ||||||||
提交的证据清单目录 | | ||||||||||
备 注 | | ||||||||||