农村土地承包经营纠纷仲裁授权委托书
仲裁委员会：
兹委托 作为我方代理人，参加 纠纷仲裁活动。其代理权限为（请在以下权限中选择，可多选）：
（ ）提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求；
（ ）进行答辩，提出、承认、变更、撤回、放弃仲裁请求；
（ ）约定仲裁庭组成方式、选定仲裁员；
（ ）参加开庭审理、陈述事实及代理意见并参加调查、质证活动；
（ ）接受调解、和解；
（ ）其他 。
代理人工作单位：
职务： 联系电话：
委托人： （签名、盖章或者按指印）
年 月 日