行政复议申请书
申请人： 。地址： 。
法定代表人：
被申请人： 。地址： 。
法定代表人：
复议请求
请求撤销被申请人对申请人作出的 罚字第 号行政处罚决定。
复议理由
一、
二、
综上所述，根据《中华人民共和国行政复议法》第 条的规定，请贵局依法裁决。
此致
申请人：
法定代表人：
年 月 日