行政复议申请书
行政复议申请书
（公民/法人或者其他组织）
申请人： 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码
工作单位
住所 邮政编码 电话
[（法人或者其他组织）
住所 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人 职务
委托代理人： 电话
被申请人：
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
附件：
1.申请书副本 份
1. 申请人身份证明材料复印件
2. 其他有关材料 份
3. 授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日