国土资源口头申请行政复议笔录
国土资源口头申请行政复议笔录
申请人： 性别 民族 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所 邮政编码 电话
委托代理人： 电话
被申请人：
住所
法定代表人 职务
第三人：
住所
法定代表人或者主要负责人 职务
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人（签名或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
记录人：
（行政复议机关全称）