行政复议申请书_湖南省食品药品监督管理局_湖南省
湖南省食品药品行政复议文书
行政复议申请书
申请人： 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所 邮政编码 电话
法人或者其他组织
住所 邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人 职务
代理人： 电话
被申请人：
申请人不服被申请人 ，现申请行政复议。
行政复议请求：
。
事实和理由：
。
此致
湖南省食品药品监督管理局
附件：
1.申请书副本 份
1. 申请人身份证明材料复印件
2. 其他有关材料 份
3. 授权委托书（有代理人的）、代理人身份证明材料复印件
申请人：
年月日