民事起诉状_机动车交通事故责任纠纷_最高法2025版要素式表格
民事起诉状
（机动车交通事故责任纠纷）
说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1．起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2．本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3．本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“✓”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。 ★特别提示★ 《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。 | |
当事人信息 | |
原告（自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： |
原告（法人、非法人组织） | 名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 注册地／登记地： 法定代表人／主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□ |
委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话 | 地址： 收件人： 电话： |
是否接受电子送达 | 是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他 否□ |
被告（保险公司或其他法人、非法人组织） | 名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 注册地／登记地： 法定代表人／主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□ |
被告（自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： |
第三人（法人、非法人组织） | 名称： 住所地（主要办事机构所在地）： 注册地／登记地： 法定代表人／主要负责人： 职务： 联系电话： 统一社会信用代码： 类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□ 其他企业法人□ 事业单位□ 社会团体□ 基金会□ 社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□ 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□（控股□ 参股□） 民营□ |
第三人（自然人） | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： |
诉讼请求和依据 | |
1．医疗费 | 年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费 元 医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无□ |
2．护理费 | 住院护理 天支付护理费 元（或护理人员发生误工费 元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元 住院证明、医嘱等：有□ 无□ |
3．营养费 | 营养费 元 病例资料：有□ 无□ |
4．住院伙食补助费 | 住院伙食补助费 元 病例资料：有□ 无□ |
5．误工费 | 年 月 日至 年 月 日误工费 元 |
6．交通费 | 交通费 元 交通费凭证：有□ 无□ |
7．残疾赔偿金 | 残疾赔偿金 元 |
8．残疾辅助器具费 | 残疾辅助器具费 元 |
9．死亡赔偿金、丧葬费 | 死亡赔偿金 元，丧葬费 元 |
10．精神损害赔偿金 | 精神损害赔偿金 元 |
11．其他费用 | 主张 费用 元 |
事实和理由 | |
1．交通事故发生情况 | |
2．交通事故责任认定 | |
3．机动车投保情况 | |
4．其他情况及法律依据 | |
5．证据清单（可另附页） | |
具状人(签字、盖章)：
日期：