国家赔偿金支付申请书
（此处印制赔偿义务机关名称）
国家赔偿金支付申请书
公赔支字 号
：
本机关于 年 月 日收到 的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金 。
附：
1、（
1. （
年 月 日
（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）
一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。