爆炸物品安全生产许可证申请表（爆破器材类）
申请单位 （章）
申请日期
江苏省公安厅监制
填表说明
一、本表适用于爆破器材安全生产许可证申请。
二、本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。
三、如实填报有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。
四、本表一式三份，县、市公安机关、申请单位各一份。
五、申请单位须随本表附报主管部门批准文件、经国家和省民用爆破器材生产主管部门批准的设计图纸（包括工厂四邻距离图、平面布置图、建筑结构图、安全设施图），以及有关部门出具的产品质量检测报告、安全管理制度汇编、企业凭照等有关文件、图纸和资料。
企 业 概 况 | ||||||
单位名称 | | 邮政编码 | | |||
地 址 | | 建厂时间 | | |||
法定代表人 | | 联系电话 | | |||
经济性质 | | 主管部门 | | |||
营业执照 | | 企业凭照 | | |||
占地面积 | | 建筑面积 | | |||
仓库面积 | | 专用运输 车 辆 | | |||
职工人数 | | 年 产 值 | | |||
年销售额 | | 利 润 | | |||
何时经过哪级公安机关验收合格 | | |||||
工厂安全距离 | ||||||
四邻距离 | 方 位 | 重要建筑设施或居民点名称 | 距离(米) | 备 注 | ||
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原 料 年 使 用 量 | |||
名 称 | 使用量 | 名 称 | 使用量 |
硝酸铵 | 吨 | | |
黑火药 | 吨 | | |
TNT | 吨 | | |
奥克托金 | | | |
黑索今 | | | |
产 品 品 种 及 年 产 量 | |||
产品类别 | 品 名 | 年产量 | 生产能力 |
炸 药 | | 吨 | 吨 |
| 吨 | 吨 | |
| 吨 | 吨 | |
| 吨 | 吨 | |
雷 管 | | 万发 | 万发 |
| 万发 | 万发 | |
| 万发 | 万发 | |
导火索 | | 万米 | 万米 |
导爆索 | | 万米 | 万米 |
非电导爆 系 统 | | 万米 | 万米 |
| 万发 | 万发 | |
起爆药 | | 吨 | 吨 |
爆破剂 | | 吨 | 吨 |
其 他 | | | |
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生产设备、工艺流程简介 |
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工厂安全设施说明 |
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工厂安全组织网络 |
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工厂安全管理制度目录 |
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涉爆作业人员登记表 | |||||
姓 名 | 文化程度 | 政治面貌 | 作业类别 | 作业证号 | 公民身份号码 |
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申 请 说 明 | |
企业法定代表人：(签 章) 年 月 日 | |
审 查 意 见 | |
县级公安机关或公安派出所审核意见 | 企业法定代表人：(签 章) 年 月 日 |
县、市公安局 审批意见 | (盖 章) 年 月 日 |