山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表_2009年
山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表
（鲁卫农卫发200911号）
各市卫生局、省级新农合定点医疗机构：
现将《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报管理办法（试行）》和《山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构即时结报服务协议书》印发给你们，望认真贯彻执行。实施过程中有何问题，请及时与我厅农村卫生管理处（农村合作医疗管理办公室）联系。
联系人：王海立，电话（传真）：0531-67876110。
二九年十二月二十九日
山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表
定点医疗机构名称（盖章）： 补偿时间： 年月日至 年月日
补偿人次 | 住院总费用（元） | 其 中 | 可补偿总费用 （元） | 可补偿总费用占住院总费用比例 （） | 实际补偿费用（元） | 住院实际补偿比 （） | 申请结算费用（元） | |||||
药品费用 | 诊疗费 | |||||||||||
总药费（元） | 目录内药费（元） | 目录内药费占总药费比例（） | 总诊疗费 （元） | 可补偿诊疗费 （元） | 可补偿费用占总诊疗费用比例 （） | |||||||
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有关申报事项说明： | ||||||||||||
注：
1、可补偿总费用目录内药费可补偿诊疗费
1. 住院实际补偿比实际补偿费用/住院总费用100
审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日