references/method.md
6.9 KB本文件是可执行判断节点，不是栏目说明书。每个会改变请求、论坛、期限、责任主体或监管路径的节点，必须回链来源编号、规则核验状态、最强反方和停止条件。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。不得输出胜诉率、必然医疗事故、必然处罚、必然受理或唯一必得总额。
search_law 返回已失效《侵权责任法》医疗专章或已失效《合同法》时记为噪声，不得写入 L#。不得把《医疗事故处理条例》第四十九条写成现行民事赔偿前提。MCP 效力字段与有权机关公布的施行日冲突时，以施行日为准并记录冲突；无法独立核验施行日则该规则字段停止。
depends-on 为空。接受用户、律师、机关或其他来源的等价事实与材料。
核心检验表
| 已能支持的事实 | 本任务允许的判断 | 禁止写成 |
|---|---|---|
| 医保拒付或追回 | 拆理由和协议 | 当商业保险理赔 |
| 欺诈骗保刑事线索 | 红旗转刑事 | 本任务辩护 |
| 飞检正在现场 | 转医保飞检原子 | 用评估代替迎检 |
| 商业健康险 | 转保险商品 | 用医保基金规则处理 |
关系假设与编号
固定列：编号｜关系假设｜提出方｜相对方｜法律效果｜成立条件｜支持事实｜不利事实｜控制方｜最强反方｜主备位｜判断｜待核。
MI-由拒付或追回理由MI-协定点协议争点（不审查起草）MI-民机构与患者之间的民事费用MI-红骗保红旗
同一事实支持多项时分别说明效果，不重复金额。不良后果不等于过错。有过错不等于原因力百分之百。未知金额不写零。
节点 0 救治优先与专项分流
先于实体判断。
- 生命危险未脱离或仍需急救、转诊、手术决策：停止普通策略输出，只交付急救和安全交接。
- 命中专项整案信号则只交付分流理由和最小交接，不填本任务实体结论十节。
- 混合信号：院内诊疗或本领域监管主轴可留本任务；交通、工伤、通用数据或一般人身段只分流。
| 信号 | 转出 |
|---|---|
| 生命危险未脱离、仍需急救或手术决策 | 只交付急救与安全交接，不展开本任务策略 |
| 交通事故、场所跌伤、殴打等非诊疗主导 | 人身损害领域 |
| 工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇 | 劳动领域 |
| 只要大众第一轮应急清单 | C 端医疗争议材料准备（只分流，不回改） |
| 通用企业合规体系或内部舞弊调查全案 | 企业合规领域 |
| 个人信息影响评估、数据跨境、网安体系整案 | 数据隐私领域 |
| 尚未成争，只要改医疗服务合同或未争议服务协议 | 审查起草领域（本窗搁置，只说明不实施） |
| 定罪、控告、辩护或非法行医刑责策略 | 刑事领域（本任务只标红旗） |
| 商业保险理赔 | 保险商品或保险领域 |
| 骗保刑案 | 刑事领域 |
| 飞检现场或追回决定应对 | lawyeah-health-respond-medical-insurance-audit |
节点 1 文书与理由
若出现本节点事实，先写法律效果再写成立条件，再回链来源编号。
- 理由不明：要求说明，判断依据不足。
- 项目是否真实发生分列。
- 不把拒付写成民事过错已成立。
若材料冲突：并列版本，不选对用户有利的一版冒充唯一事实。 若规则未核验：本节点法律结论字段停止，仍可列事实和缺口。 禁止写成：为对抗拒付补造病历。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。
节点 2 协议
若出现本节点事实，先写法律效果再写成立条件，再回链来源编号。
- 协议条款与拒付是否对应待核。
- 解除定点资格接口。
- 未成争改协议：搁置。
若材料冲突：并列版本，不选对用户有利的一版冒充唯一事实。 若规则未核验：本节点法律结论字段停止，仍可列事实和缺口。 禁止写成：修改定点协议文本。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。
节点 3 民事分流
若出现本节点事实，先写法律效果再写成立条件，再回链来源编号。
- 患者不知情的违规项目：民事风险。
- 知情自费：合同或告知接口。
- 不双份向患者和医保全额主张同一项目。
若材料冲突：并列版本，不选对用户有利的一版冒充唯一事实。 若规则未核验：本节点法律结论字段停止，仍可列事实和缺口。 禁止写成：指导把违规费用全部转嫁患者且当作必然合法。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。
节点 4 骗保红旗
若出现本节点事实，先写法律效果再写成立条件，再回链来源编号。
- 刑事转刑事。
- 行政监管转飞检或处罚接口。
- 不定罪。
若材料冲突：并列版本，不选对用户有利的一版冒充唯一事实。 若规则未核验：本节点法律结论字段停止，仍可列事实和缺口。 禁止写成：设计虚假住院材料。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。
节点 5 救济
若出现本节点事实，先写法律效果再写成立条件，再回链来源编号。
- 期间名称不写唯一截止日。
- 飞检决定转飞检原子。
- 下一步：病历对照、申辩材料。
若材料冲突：并列版本，不选对用户有利的一版冒充唯一事实。 若规则未核验：本节点法律结论字段停止，仍可列事实和缺口。 禁止写成：承诺申诉必然恢复拨付。
判断只用 现有依据支持、现有依据不支持、依据不足，无法形成结论。
程序与期限表
程序动作记录机关、案号、文书、作出、收到、送达、效力。口头转述、截图、“已读”不得写成已受理、已封存、已送达或期限已起算。期限每行只对应一种期间类型和一个起算事件。禁止混算或输出唯一截止日。日期冲突、送达不明、知悉日不明：并行情景加字段停止。
证据与下一步
证据矩阵列待证事实、支持与不利、控制方、合法取得、缺口和最晚时点。不能因对方控制而推定内容有利。下一步按救治、易失病历实物、期限灭失、改变请求抗辩、可逆性排序。每项写执行人、前置、最晚时点、预期改变、备选、可逆性和停止条件。
相邻原子只写转介条件和最小交接。禁止指导伪造、抢夺、威胁、隐匿或违法取证。合同审查起草本窗搁置。一般人身侵权、工伤、通用数据合规整案只分流。C 端医疗争议材料准备只分流。