来源：最高人民检察院
发布日期：2026年03月14日
编织打击医保欺诈的数智之网
讲述人： 北京市人民检察院第一分院第一检察部主任、二级高级检察官 赵鹏
医保基金是老百姓的“救命钱”，关系到千家万户“病有所医”的安稳期盼。
我们办理的一起系列案件，就始于一张看似普通却暗藏玄机的医保结算单。这张结算单上记录着：一个年轻人在短短一周的时间内，先后到全市几十家社区医院门诊就诊三十余次，开出了足够塞满一个小药房的药品。他为什么要这么做？是患有重病需要大量服药，还是另有不可告人的隐情？
答案揭晓。这张单子背后并没有真正的病患，而是一种通过虚构医疗服务、非法转卖药品等方式以骗取医保基金的新型犯罪——医保欺诈。新型犯罪悄然滋生，隐蔽的黑色产业链已经形成，检察行动刻不容缓。
然而，打击这类犯罪的难度远超想象。过去依赖举报和偶发线索的查处模式，不仅被动，更难以触及犯罪根源。能否让海量医保数据主动“开口说话”，将“守株待兔”转为“先发制人”？这个念头催生了我们第一次破局。
大数据，成为了新引擎。在市院的统筹下，全市多家检察机关分头行动，结合区域特点研发单一场景监督模型。密云院的开药端模型，从茫茫人海中精准锁定无病却四处就诊的“异常开药人”；石景山院的收药端模型，敏锐捕捉到低买高卖的“药品二道贩”；随后，医保小药、中医诊疗等多个模型相继问世，数字检察为我们装上了看透迷雾的“火眼金睛”，一批涉案人员相继落网。
但新的难题接踵而至。这些单一场景模型如同各自为战的“孤岛”，缺乏信息互通与数据联动，零散的线索难以串联成严密的证据链条，想要实现全链条打击，依旧举步维艰。彻底破局的唯一路径，便是凝聚合力、并肩作战——构建医保欺诈全链条监督大数据模型，势在必行。
我们随即牵头全市12家基层检察院，组建专项工作专班。我们以“联”聚力，让分散的打击握指成拳；以“通”破障，打通数据流转的堵点壁垒；以“融”提效，将收药、开药、物流寄递等7个关键场景无缝衔接，最终实现异常线索一屏统览、一键生成。一个既能纵览全局、又能洞察细微的全链条智能研判大模型，就此应运而生。
建用不到半年，模型已累计生成线索1100余条，协助抓获犯罪嫌疑人120余人，追回医保基金损失500余万元，更成功锁定一个遍布全国、涉及13万疑似收药人的庞大犯罪网络。
就这样，从一张异常结算单到全链条精准打击，我们怀着“时时放心不下”的责任感，用“小切口”撬动了“大治理”。这是一场数字引领的办案革新，更是一次协作铸就的攻坚之战。靠着数智赋能的强大动能，依托技术与机制的双轮驱动，我们实现了医保欺诈案件办理从单点打击到全链条、一体化治理的战略跨越。
当然，战斗远未结束。大模型将持续迭代升级，“检察蓝”的守护也永不松懈。我们将始终以科技赋能监督，以法治守护民生，念民之所忧、行民之所盼，用检察担当筑牢民生保障的坚固防线，守护千家万户的幸福安康。
编辑：李文睿 张苏茜