来源：东卫律师事务所
发布日期：2025年09月09日
编者按：
近年来，国家医保基金监管力度空前升级，医保合规已成为医疗机构生存发展的核心议题。从飞行检查常态化到智能监控全覆盖，从行政违约到行政处罚甚至刑事追责，医保违规风险无处不在。根据国家医保局2025年7月14日发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，仅2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过经办协议处理挽回基金损失233.63亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构28.99万家。查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。而2023年全国医保系统追回的资金金额为134.07亿元，收取违约金14.47亿元。拒付或追回资金涉及定点医药机构19.87万家，移交司法机关367家。在监管加强的情况下，定点医药机构如何进行合规管理和风险防控，成为定点医药机构的头等大事，本文从政策、法律的解读、三种责任分析、合规应对进行了分析。
作者｜东卫医药合规团队
0 1
高压严管：国家医保监管重点政策
法规全景解读
（一）目前我国关于医保监管的核心法律体系
2021年5月1日起施行的 《医疗保障基金使用监督管理条例》 作为我国医保监管的核心规定，从顶层设计便构建起了我国医保监管“预防-监督-惩戒”三位一体体系：主体上覆盖经办机构、医药机构和参保人三方；监管手段突出智能监控和联合执法；惩戒措施体现梯度，对于机构骗保处骗取金额2-5倍罚款，暂停服务或吊销资格；个人骗保暂停结算3-12个月并处2-5倍罚款。同时，建立举报奖励机制，保障基金专款专用。
对于骗保行为，全国人大常委会根据司法实践遇到的情况，于2014年4月24日作出《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》： 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，即以欺诈、伪造证明材料等手段骗取国家医保基金的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗行为，应按照诈骗罪进行定罪。
2024年2月28日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发了 《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》， 明确界定了定点医药机构的8类行为（如伪造病历、分解收费等）及个人的6类行为（如冒名就医、倒卖药品等）构成医保骗保犯罪，以诈骗罪等定罪。强调要从严打击职业骗保及团伙犯罪， 审慎适用缓刑并强化财产刑。 要求公检法与医保部门加强协作，全程追赃挽损，构建长效防控机制。
2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布 《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》 ，旨在建立针对定点医药机构相关人员的医保支付资格管理制度。核心内容是将提供医保结算服务的医务人员及审核人员纳入管理，通过“登记备案”赋予资格，并依据违法违规行为（如骗保、违反协议）进行记分。记分结果直接关联其资格状态：年度记满9分暂停医保结算1-6个月，记满12分则终止资格（1-3年内禁止备案）。该制度强化了个人责任，通过多部门协作（医保记分、行业处理）和信用管理，形成精准监管合力，旨在从源头规范医疗行为，保障基金安全。
截至目前，我国已经构建起了从医保管理部门、经办机构、医保定点医药机构、参保人员 “四位一体”的全链条监管体系， 而当前监管态势与重点，主要体现为： 一是“零容忍”常态化， 飞行检查、专项整治、举报核查多管齐下，形成强大震慑。 二是智能监控“天网”， 大数据分析、AI技术应用让违规行为无所遁形。 三是聚焦“三假”问题， 严厉打击“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保。 四是DRG/DIP支付改革下的监管， 关注高套分组、分解住院、转移费用等新违规形式。 五是举报奖励制度完善， 鼓励内部知情人和公众参与监督。
0 2
医保违规三重风险：从违约到犯罪的
法律责任解析
（一） 行政违约
从各地公开的《医疗机构医疗保障服务协议》来看，常见的违约行为主要包括：分解收费、重复收费、超标准收费；串换药品/诊疗项目（如将自费项目串换为医保报销）；过度检查、过度治疗、不合理用药；挂床住院、虚假住院、降低住院标准；未按要求传输、保管医保数据；药师/医师未实名认证、人证不符等所涉及的轻违约行为。协议也根据不同的违约情形设计了不同的违约责任，包括但不限于：约谈相关人员、要求医疗机构限期整改、追回/拒付违约行为所涉及的医保费用、支付违约金、中止/暂停医保服务协议，直至解除医保服务协议等。
（二） 行政处罚
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，医保定点医疗机构常见的违法行为主要包括：诱导、协助他人冒名就医、虚假就医购药；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；虚构医药服务项目；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算等。而处罚措施根据其实际违法情况可处以：责令退回医保基金损失，并处2-5倍罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；解除服务协议，吊销执业资格（针对医务人员）；纳入失信联合惩戒对象名单（“黑名单”）等。
（三） 刑事责任
如定点医药机构等以非法占有为目的，伪造、变造医疗文书、票据骗取医保报销，虚构医疗服务、虚开诊疗项目，利用参保人信息空刷医保卡套取药品/现金，“医托”勾结、组织虚假诊疗等行为骗取数额较大的医保基金的，将按照诈骗罪进行定罪处罚，对于数额巨大或情节严重者，可判处十年以上有期徒刑甚至无期徒刑，并处罚金或没收财产。
03
定点医药机构如何合规应对医保飞行检查
（一） 事前准备：建立常态化迎检机制
1.机构层面成立医保专项小组： 由院领导牵头，医保办、医务、护理、药学、财务、信息、法务、临床科室负责人组成，明确分工。
2.定期组织预案演练： 制定详细检查应对预案，模拟常见检查场景（数据提取、病历抽查、现场询问、仓库盘点）进行演练。
3.自检自纠： 定期对照医保政策、协议条款开展内部审计和风险排查，发现问题及时整改并留痕。
4.资料备查： 系统梳理并规范存放医保管理制度、培训记录、药品/耗材进销存、财务凭证、电子病历、HIS系统数据等。
（二） 检查中：专业协同与规范响应
1.专人对接： 指定熟悉政策和业务的迎检专员全程陪同，统一信息出口。
2.全力配合： 按要求及时、准确提供所需资料、数据、开放系统权限，保障检查人员现场工作条件。
3.有效沟通： 清晰记录检查人员提出的问题、要求及初步反馈。 对专业疑问或复杂情况，可表示“需进一步核查确认”，避免当场随意解释或承诺。
4.实时取证，底稿备份： 在不干扰检查的前提下，对调阅资料、问询内容做好内部记录与备份，为后续核查或申辩留存依据。
（三） 检查后：审慎应对结果处理
1.认真研读： 仔细分析《检查情况反馈/告知书》或《初步处理意见》，明确涉嫌违规问题、事实依据及初步处理意见。
2.内部核查： 迅速组织内部核查，比对检查方证据与机构留存资料，查明事实真相；对于问题类别定性为一般违规问题和严重骗保问题的应及时启动院内应急响应机制，及时查明事实，查找法律依据，并向飞检组提交书面的情况说明。
3.陈述申辩： 如对事实认定、法律适用或处理意见有异议，务必在规定时限内提交书面陈述申辩意见。
4.听证申请： 如对主管部门拟作出解除协议、暂停拨付、较大数额罚款等重大处理决定，有权申请听证，充分表达意见。
5.整改落实： 对确认存在的问题，制定切实可行的整改方案并严格落实，及时上报整改报告。
04
定点医药机构应主动构建切合机构实际的医保合规体系，打造一个全流程、全员化、持续性的动态风险防范机制
该 合规体系的核心和要点在于： 以顶层设计为引领， 明确合规战略与文化，建立权责分明的组织架构； 以制度流程为骨架， 将合规要求嵌入诊疗、收费、进销存、信息管理等关键环节，设置智能预警； 以培训文化为血脉， 开展分层精准培训，以案说法，警钟长鸣，提升全员合规意识与能力； 以监控审计为神经， 通过日常智能监控与定期内部审计主动发现风险；最终通过应急与持续改进机制实现闭环管理。将合规从被动应对检查，转变为主动管理的“免疫系统”，最终方能实现行稳致远。
东卫医药合规团队介绍
张世国律师
毕业于中国人民大学，北京市东卫律师事务所创始合伙人，执行主任，担任全国律协破产清算与并购重组专业委会委员，北京市破产管理人协会副会长、东城区律协副会长。张世国律师自1998年开始律师执业，在二十多年的律师执业过程中，专注于刑事辩护、破产及企业合规领域，积累了丰富的执业经验，在刑事辩护领域、破产领域及企业合规领域取得了显著成就，在卫健系统、医药、医疗领域办理过多起具有全国影响力的大案、要案，包括医药类行贿受贿案件、涉税类案件、串通投标类案件、医药行业反垄断案件等，均取得了良好的代理结果。
刘洋律师
毕业于北京大学，现为北京市东卫律师事务所高级合伙人，东卫全国刑委会秘书长、北京市律师协会刑事诉讼法专业委员会副主任。刘洋律师曾就职于北京市某检察院从事公诉工作多年。自2010年从事律师执业至今，专注刑事辩护与代理，刑民交叉争议解决，主办了一系列重大、疑难、复杂、有影响力的职务犯罪案件及刑民交叉案件，并为多家企业提供刑事法律风险防范专项服务。曾办理过国内知名药企串通投标案、某国有药企董事长受贿案、某医药流通企业虚开发票、偷税案等，均取得了良好的代理结果。
姚琴律师
本科毕业于西南医科大学、研究生毕业于北京理工大学，现为北京市东卫律师事务所执业律师，北京市多家三甲医院伦理委员会委员、《中国医学伦理学》杂志质量提升委员会委员。曾就职于国内知名三甲医院从事医政医务管理工作；加入律师行业后，主要从事医药医疗类法律业务，曾担任多家医药、医疗集团、医生集团、医疗类科技公司等的法律顾问；办理过国内知名生物制药企业、医药流通企业合规体系建设业务；多家非公立医疗机构的并购业务，对医药医疗企业的运营模式，合规问题有丰富的行业经验和实操技能。
东卫医药合规团队联系方式
010-65542826/15311175876（微信同）
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东卫以“学院派”为特色，成立有多个法律智库平台，设有齐全的专业机构，举办多次高端论坛，专业能力领先同行。同时，东卫还与多个海外法律服务机构保持长期合作关系，能为客户提供全方位、多样化、国际化的法律服务与支持。
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