律师代理医保行政处罚案件操作指引（2025）（试行）

来源：上海律协

发布日期：2025年09月08日    

来源：上海律协

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上海律协全新发布2025年新一批业务操作指引，由上海律协各专业研究委员会组织编制，以期为广大律师同行的执业提供宝贵参考。

其中，为指引律师从事代理医保行政处罚案件，规范律师承办医保行政处罚案件的执业行为，提高本市律师办理该类案件的服务质量和水平，上海律协行政法专业委员会、医药健康专业委员会联合，结合当前法律法规及实务经验，特制定《律师代理医保行政处罚案件操作指引（2025）（试行）》。

值得注意的是，指引并非强制性或规范性规定，而是旨在实际执业中为律师提供指导和帮助。

律师代理医保行政处罚案件操作指引（2025）（试行）

目 录

第一章 总则

第二章 违法行为种类

第一节 定点医药机构违法行为

第二节 个人违法行为

第三节 其他主体（医保经办机构）违法行为

第三章 行政检查阶段

第一节 行政检查的依据和方式

第二节 行政检查的对象和范围

第三节 行政检查的注意事项

第四节 飞行检查

第四章 行政处罚阶段

第一节 行政机关立案

第二节 调查取证

第三节 调查终结

第四节 陈述、申辩和听证

第五章 行政处罚的救济

【行政复议】

第一节 代理申请人提出行政复议申请

第二节 申请阅卷及陈述、申辩、听证

第三节 代理被申请人参与行政复议程序

第四节 行政复议的协调化解

【行政诉讼】

第一节 行政诉讼一审立案

第二节 一审行政诉讼审理

第三节 行政诉讼中的和解与调解

第四节 行政诉讼二审程序

第五节 行政诉讼再审程序

第六章 附则

第一章

总  则

第一条（法律依据）

为指引律师从事代理医保行政处罚案件，规范律师承办医保行政处罚案件的执业行为，提高本市律师办理该类案件的服务质量和水平，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政诉讼法》《中华人民共和国律师法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《上海市基本医疗保险监督管理办法》等有关规定，制定本指引。

第二条（指引范围）

本指引用于律师代理医疗保障经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理机构、个人等行政相对人或第三人医保行政处罚案件。

第三条（代理内容）

律师代理医保行政处罚案件的服务内容主要如下：

（一）就相关事实进行调查取证；

（二）就相关法律问题出具法律意见；

（三）协助配合执法检查并与执法机关沟通；

（四）协助陈述和申辩，参加听证；

（五）代为提起或参加行政复议；

（六）代为提起或参加行政诉讼。

第四条（利益冲突与回避）

律师应当注意避免利益冲突，遵守法律法规、司法行政机关及律

师协会对于利益冲突回避的规定。

律师事务所在接受委托前，应当就委托事项进行利益冲突检索。在确认与已有客户不存在利益冲突的前提下，律师事务所才能够正式接受委托人的委托。

第五条（勤勉尽责与保密义务）

律师代理医保行政处罚案件，应当勤勉尽责，积极维护委托人的合法权益。

律师在代理案件过程中，应当严格保守所知悉的国家秘密、商业秘密或个人隐私。

第二章

违法行为种类

第一节 定点医药机构违法行为

第六条（一般违法行为）

一般违法行为包括下列情形：

（一）资质管理违法行为

1.定点医疗机构特有违法行为

（1）超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，进行基本医疗保险费用结算；

（2）允许非注册医师从事医疗服务，或者本单位注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行基本医疗保险费用结算；

（3）采取出租、转包科室等方式，为无基本医疗保险结算资格的个人或者机构进行基本医疗保险费用结算。

2.定点医药机构共通违法行为

（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算；

（2）未按照规定签订、变更服务协议，擅自实施联网或者擅自与非定点医药机构实施联网，进行基本医疗保险费用结算。

（二）诊疗、销售和结算违法行为

1.定点医疗机构特有违法行为

（1）分解住院：指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为；

（2）挂床住院：指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗；

（3）过度诊疗、过度检查：指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为；

（4）分解处方：指应当一次就诊或一张处方完成的，故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费用的行为；

（5）超量开药：指超过规定计量开药的行为；

（6）重复开药：指违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为；

（7）重复收费：指医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为；

（8）超标准收费：指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省、市相关部门规定的价格标准；

（9）分解项目收费：指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为；

（10）串换诊疗项目和服务设施，包括下列情形：

①将应当由参保人员负担的医疗费用计入基本医疗保险基金支付范围，进行基本医疗保险费用结算；

②将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施充当基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的诊疗项目、医疗服务设施，进行基本医疗保险费用结算；

③使用有特殊限制的诊疗项目进行基本医疗保险费用结算；

④将低标准收费项目套入高标准收费项目结算：将基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的诊疗项目、医疗服务设施充当为基本医疗保险基金支付范围或者约定服务范围以内的其他诊疗项目、医疗服务设施，或者提供与实际开展医疗活动不相符的结算票据、费用清单、处方以及其他记录材料，进行基本医疗保险费用结算。

2.定点零售药店特有违法行为

（1）外配处方不规范报销：指定点零售药店使用不规范的电子外配处方（如非定点医疗机构医师开具的电子外配处方等）销售药品，并进行医保基金结算的行为；

（2）药品回流销售：指定点零售药店通过非正常渠道回收原本已通过正规渠道销售、使用或退回的药品并进行二次销售，造成医保基金损失的行为。

3.定点医药机构共通违法行为

（1）参与倒卖医保药品：明知参保人员、中间商等购买医保药品用于倒卖，仍向其进行售卖并申请医保基金支付；

（2）未按照基本医疗保险规定的支付比例，进行基本医疗保险费用结算：违反基本医疗保险政策对药品、诊疗项目或服务设定的基金支付比例及个人自付比例要求，通过人为调整、系统设置错误或虚构消费等方式，导致医保基金实际支付金额或参保人自付金额与法定标准不符的行为；

（3）串换药品、医用耗材：医药服务提供方违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）规定，将医保不予支付的药品、耗材等串换成医保目录内的药品、耗材等进行医保结算，或将无收费项目的项目套收医保目录内项目进行医保结算，或将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等；

（4）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（5）将应当由基本医疗保险基金支付的费用要求参保人员负担。

第七条（骗保违法行为）

骗保违法行为具有下列特点：

（一）主观上以骗取医疗保障基金为目的；

（二）客观上实施了骗保行为（骗保行为多以虚构等“无中生有”的方式实施）；

（三）结果导致了医疗保障基金的损失。

骗保违法行为包括下列情形：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据：通过诱导、协助或直接参与的方式，以减免医疗保障费用，虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等内容吸引患者就医、购药，并为此虚假证明材料或串通他人虚开费用单据的行为；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目：将未施行的检查治疗项目或者药品计入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或病人实际使用情况不符；

（四）其他骗保违法行为。（本章项下同时符合第七条第一款所列行为特点的，均可能被认定为“骗保违法行为”。）

第八条（内部管理违法行为）

内部管理违法行为包括下列情形：

（一）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（二）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（三）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（四）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（五）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（六）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第二节 个人违法行为

第九条（个人违法行为）

个人违法行为包括下列情形：

（一）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险（包括长期护理保险等）待遇；

（二）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用：将本人的医疗保障凭证转借他人以医疗保障凭证所有人名义就医或购药；

（三）重复享受医疗保障待遇：参保人员通过不正当手段，在同一时期从多个医保渠道获取医疗费用报销；

（四）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品：部分参保人员利用自身享受的医疗保障待遇购入药品卖给药品销售中介等主体，获得利益。

第三节 其他主体（医保经办机构）违法行为

第十条（其他主体(医保经办机构)违法行为）

其他主体（医保经办机构）违法行为包括下列情形：

（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

（四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出。

第三章

行政检查阶段

第一节 行政检查的依据和方式

第十一条（行政检查的依据）

医保行政处罚案件中行政检查行为的法律法规依据是：

（一）《中华人民共和国行政处罚法》

（二）《中华人民共和国行政强制法》

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（四）《医疗保障行政处罚程序暂行规定》

医保行政处罚案件中行政检查行为的政策依据是：

（一）《关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》（国办发〔2018〕118号）；

（二）《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号）；

（三）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）。

第十二条（行政检查的方式）

依据法律法规和相关政策，目前医保基金行政检查主要通过下列几种方式实现监管：

（一）智能监控，依托医保信息系统和大数据分析技术，筛查高频结算、跨区域重复购药、药品流向异常等风险数据，结合监控系统实时拦截违规行为，如超量开药、诊疗项目不匹配，实现动态预警与精准核查，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

（二）现场核查，执法人员前往定点医药机构调取诊疗记录、财务账目、药品库存等原始资料，比对系统数据真实性，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料并制作笔录，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（三）联合查处，联合公安、市场监管等部门跨区域协作，查处伪造凭证、非法购销药品等复杂案件；引入会计师事务所等专业机构协助核查财务数据，提升检查的专业性和客观性；

（四）对涉嫌骗保的机构，可增加检查频次、加强费用监控，或暂停医保基金结算以防止损失扩大；对拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算并全额垫付费用，待调查后分类处理。

第十三条（行政检查的措施）

医保行政处罚案件中行政检查的具体措施来自于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条和《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十八条的授权。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条授权医疗保障行政部门在行政检查过程中可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第十八条授权医疗保障行政部门在行政检查过程中可以采取下列措施：

（一）进入被调查对象有关的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出解释说明、提供有关材料；

（二）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（三）从相关信息系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；

（四）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（五）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（六）法律、法规规定的其他措施。

第二节 行政检查的对象和范围

第十四条（行政检查的对象）

医保行政处罚案件中行政检查行为的对象包括医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构、医疗保障经办机构及参保个人。

（一）医保定点医疗机构是经国家医保部门审核批准，与医保经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗服务并实现医保费用直接结算的机构，涵盖公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等；

（二）医保定点零售药店是经国家医保部门审核批准，与医保经办机构签订服务协议，为参保人提供药品销售及医保结算服务，覆盖处方药、非处方药及部分医疗器械等；

（三）长期护理保险定点评估机构是指由医疗保障部门通过协议管理方式确定的专业机构，依据国家统一标准对参保人进行失能等级评估，以判断其是否符合享受长期护理保险待遇的条件；

（四）长期护理保险定点护理服务机构是指依法成立，具有法人资质，能够提供长期护理服务，并经评估后与长期护理保险经办机构签订服务协议的医疗机构或养老服务机构。长期护理保险定点护理服务机构主要为失能、失智参保人员提供生活照料和与之密切相关的医疗护理服务；

（五）医疗保障经办机构是指具有法定授权，负责实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。其主要职责包括承办医疗保险参保登记、费用支付、待遇审核、协议管理、基金监管等业务，是连接参保人员与医疗服务提供者的重要桥梁；

（六）医保参保人员是指依法参加基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）并按时足额缴纳保险费用的个人。

第十五条（行政检查的范围）

医保行政检查对象主要分为六类，分别是医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长期护理保险定点评估机构、长期护理保险定点护理服务机构、医疗保障经办机构及参保个人。

针对不同对象进行医保行政检查时侧重点各有不同：

（一）医保定点医疗机构及定点零售药店

1.是否建立医疗保障基金使用内部管理制度以及是否有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.是否按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.是否按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.是否按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，是否未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.是否拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

8.是否存在定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的情况；

9.是否存在造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的情况；

10.是否存在分解住院、挂床住院情况；

11.是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的情况；

12.是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费的情况；

13.是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的情况；

14.是否存在为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的情况；

15.是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情况；

16.是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的情况；

17.是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的情况；

18.是否存在虚构医药服务项目的情况。

（二）长期护理保险定点评估机构

1.是否存在违反长期护理保险相关规定并发生结算的违规行为；

2.对符合条件的参保人员提出老年照护统一需求评估申请的，定点评估机构是否按照本市统一的评估标准和操作规程，根据参保人员的自理能力、疾病状况等进行综合评估，并确定评估等级；

3.在提供长期护理保险需求评估过程中是否存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的情况；

4.是否存在未对参保人员出示的社会保障卡进行核验情况；

5.是否存在违反长期护理保险有关评估、护理、费用结算等规定进行长期护理保险基金结算的情况；

6.是否存在评估等级与实际不符的情况；

7.是否存在评审异常、评估通过率异常等违法违规情况。

（三）长期护理保险定点护理服务机构

1.是否存在违反长期护理保险相关规定并发生结算的违规行为；

2.定点护理服务机构长护险相关管理制度、人员管理、财务管理等情况是否合法合规；

3.长护险基金结算情况是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范、未按长护险规定比例结算等违规行为;

4.是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构

1.是否存在未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度的情况；

2.是否存在未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责的情况；

3.是否存在未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

4.是否存在通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的情况；

5.是否存在医疗保障经办机构收受贿赂或者取得其他非法收入的情况；

6.是否存在泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的情况。

（五）参保人员

1.参保人员是否存在未按照规定享受医疗保障待遇的情况；

2.是否存在重复享受社保待遇的情况；

3.参保人员是否存在利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的情况；

4.是否存在使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的情况；

5.是否存在通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的情况。

第三节 行政检查的注意事项

第十六条（“五个严禁”“八个不得”的定义）

“五个严禁”“八个不得”源自《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号），内容分别是：

（一）严禁逐利检查

1.不得接受被检查企业的任何馈赠、报酬、福利待遇；

2.不得参加被检查企业提供的宴请、娱乐、旅游等活动；

3.不得由被检查企业支付消费开支或者将检查费用转嫁给企业；

4.不得强制企业接受指定的中介机构提供服务。

（二）严禁干扰企业正常生产经营

5.不得刻意要求法定代表人到场。

（三）严禁任性处罚企业

6.不得乱查封、乱扣押、乱冻结、动辄责令停产停业。

（四）严禁下达检查指标

7.不得将考核考评、预算项目绩效与检查频次、罚款数额挂钩。

（五）严禁变相检查

8.不得以观摩、督导、考察等名义行检查之实。

第十七条（对“五个严禁”“八个不得”的观察）

本节第十六条的规定是对执法人员的自我约束，基于部分医保行政检查对象的企业属性，同样适用于医保行政检查。

其中“严禁下达检查指标”属于执法人员内部管理事项，不直接对行政检查对象产生影响且无法直接观察外，其余均对行政检查对象直接产生影响，可以进行下列几个方面观察并分析行政检查行为的正当性和专业性。即：

（一）是否要求被检查企业提供任何馈赠、报酬、福利待遇；

（二）是否要求被检查企业提供宴请、娱乐、旅游等活动；

（三）是否要求被检查企业支付消费开支或将检查费用转嫁给企业；

（四）是否强制企业接受指定的中介机构提供服务；

（五）是否刻意要求法定代表人到场；

（六）是否乱查封、乱扣押、乱冻结、动辄责令停产停业；

（七）是否以观摩、督导、考察等名义行检查之实。

第十八条（对“五个严禁”“八个不得”的应用）

医保行政检查的企业对象基于医保协议履行的不确定风险，可能大部分无法直接要求执法人员贯彻涉企行政检查的规范性要求；但是根据行政检查行为的规范性要求对行政检查行为进行观察，可以及早分析和判断行政检查行为的正当性和专业性，作出采取积极应对措施的依据。

同时，也是基于医保协议履行的不确定风险，一般建议由上一级医疗保障行政机关和同级行政执法监督机关对行政检查行为加强执法检查力度，由内向外对医保类行政处罚的行政检查行为进行规范，会具有更加积极的实践效果。

第十九条（对程序性要求的观察和应用）

医保行政检查行为的程序性要求，是医保行政检查行为的合法性来源，也是对医保行政检查行为进行观察的重点对象。

基于建立在医保协议项下的医保行政检查行为本身的特殊性，一般不建议被检查对象直接行使法定的拒绝权利，而是通过固定行政检查行为程序违法的证据，在未来实体利益可能受损的情况下作为医保行政处罚的酌定情形或是重开程序的依据。

一般不建议现场直接以法定权利或是自身合理要求对抗，否则大概率会引发合理性怀疑，并有可能在下一次联合公安机关共同检查。

第二十条（对执法证件的观察和应用）

执法人员实施行政检查时，应主动出示执法证件并出具行政检查通知书，严禁以其他证件代替执法证件实施行政检查。

注意事项：根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第一款的规定，当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示执法证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。

行政检查通知书系执法证件，与执法人员的执法身份证件同属于执法人员应当主动出示的执法证件。

一般建议被检查对象可以提前向属地医疗保障行政部门收集执法证件样式，在行政检查过程中进行核实，以及避免使用非格式执法证件方式的招摇撞骗行为。

第二十一条（对告知义务的观察和应用）

执法人员应向被检查对象告知其享有的权利和应尽的义务。

注意事项：该程序性义务是后续执法行为正当性的依据，即被检查对象拒绝、阻碍检查时能否认定妨害公务行为成立的依据，本身不构成行政处罚的程序违法。

一般不建议被检查对象直接要求执法人员告知其享有的权利和应尽的义务，有必要的话可以采取询问的方式进行确认，并以此作为质疑执法人员合法性或是执法能力的依据。

第二十二条（对执法人数的观察和应用）

除法律另有规定外，执法人员不得少于两人。

注意事项：这是法律强制性规定。

一般不建议被检查对象直接以此拒绝行政检查，而是建议提示执法人员遵守法律强制性规定，并在其拒绝后固定执法人员少于两人的客观证据。

第二十三条（对现场检查的观察和应用）

入企检查要制作现场检查笔录，必要时进行音像记录。

注意事项：这是强制性规定，且现场检查笔录需要被检查对象参与并确认，可以尝试说服执法人员接受共同进行音像记录。

一般建议如果被检查对象观察到执法人员未制作现场检查笔录，可以进行提示并固定证据，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

第二十四条（对结果告知的观察和应用）

行政检查结束后，执法人员要将行政检查结果及时告知企业。

注意事项：这是强制性规定。

一般建议如果被检查对象观察到执法人员未将行政检查结果及时告知企业，可以主动与执法人员联系确认行政检查结果并固定证据，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

同时，行政检查结束后，执法人员将行政检查结果告知企业的过程本身是企业与执法人员进行良性沟通的平台，需要积极进行有效交流。

第二十五条（对通报问题的观察和应用）

医疗保障行政部门对问题突出的案事例要予以通报曝光。

注意事项：无。

一般建议：

（一）通过对照法，确认被检查单位的情况是属于突出问题；

（二）通过对比法，可以主张未经通报的案事例不属于突出问题。

第二十六条（对异地检查的观察和应用）

涉企行政检查以属地管辖为原则，严禁违规实施异地检查。

注意事项：被检查对象对飞行检查以外的异地检查依法有权拒绝。

一般建议可以采取果断措施。

第二十七条（对重复检查的观察和应用）

医疗保障行政部门能合并实施行政检查的，不得重复检查。

注意事项：无。

一般建议固定重复检查的事实，提示合并检查的措施，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

第二十八条（对限制检查的观察和应用）

能通过书面核查、信息共享、智慧监管等方式监管的，不得入企实施现场检查。

注意事项：无。

一般建议在确认能通过书面核查、信息共享、智慧监管等方式监管的情况下，对入企实施现场检查的执法人员确认是否可以通过书面核查、信息共享、智慧监管等方式监管的方式进行提示，并固定执法人员的回应方式和内容。

第二十九条（对检查效率的观察和应用）

严控入企检查人员数量，优化“综合查一次”“双随机、一公开”抽查，推行简单事项“一表通查”。

注意事项：无。

一般建议：

（一）被检查对象以确认入企检查人员数量的方式，提出人员数量控制要求；

（二）事后提出优化建议，固定拒绝优化的客观事实；

（三）核实是否属于“双随机、一公开”抽查；

（四）主动向执法人员建议和提供“一表通查”文书，帮助执法人员一次性完成简单事项检查，提高工作效率。

第三十条（对法律文书的观察和应用）

行政检查的法律文书是行政检查的合法性信息载体，也是可以确认行政检查行为合法性的直接证据。

（一）行政检查的必备文书包括《行政检查通知书》《行政检查情况记录表》。

注意事项：《行政检查通知书》是行政检查行为开始时出示，《行政检查情况记录表》行政检查行为结束后完成。

《行政检查通知书》需要被检查单位签收，《行政检查情况记录表》需要执法人员自行制作。

一般建议被检查对象可以提前向属地医疗保障行政部门收集文书格式，在行政检查过程中进行核实，以及避免使用非格式文书方式的招摇撞骗行为。

（二）行政检查的选用文书包括《回避申请决定书》《抽样（采样）通知书》《现场检查（勘验）笔录》《询问笔录》。

注意事项：进入被检查的的企业对象进行检查时，必然形成《现场检查（勘验）笔录》；根据行政检查的工作内容不同，可能形成《抽样（采样）通知书》《询问笔录》；根据被检查对象的回避申请产生《回避申请决定书》，都可以被直接观察，是不同检查工作内容程序性合法的载体。

一般建议固定客观事实后视情况决定是否作为后续的申辩理由。

第三十一条（对配合义务的观察和应用）

当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。

注意事项：这是《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款的明确规定，规定了被调查对象的法律义务。但同时也引申出询问或者检查的内容应当与医保类行政处罚案件有关，否则被调查对象有权予以拒绝。也就是说，被检查对象有权向执法人员了解非典型调查、检查行为与医保类行政处罚案件的直接关联性，并根据执法人员的反馈决定是否予以配合。

一般建议也是可以固定与医保类行政处罚案件无关的客观事实后，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

第三十二条（对赔偿义务的观察和应用）

行政机关违法实施检查措施或者执行措施，给公民人身或者财产造成损害、给法人或者其他组织造成损失的，应当依法予以赔偿。

注意事项：这是《中华人民共和国国家赔偿法》第四条第四项的规定。

一般建议被检查对象综合基于医保协议履行的不确定风险后，视情况决定是否主张。

第四节 飞行检查

第三十三条（飞行检查的定义）

医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

地市级及以下医疗保障行政部门可以参照飞行检查的规范组织开展检查。

被检地医疗保障行政部门配合飞行检查工作，提供政策文件、数据信息等有关材料；应邀可派行政执法、医保稽核人员配合现场检查工作。

第三十四条（直接开展飞行检查的事项）

有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：

（一）年度工作计划安排的；

（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

（五）其他需要开展飞行检查的情形。

注意事项：直接开展飞行检查的事项决定被飞行检查对象涉及飞行检查的原因，在足以排除第（二）（三）（四）项后，基于法律规定的配合义务，被检查对象有权向飞行检查的执法人员了解发生了哪一种具体的需要开展飞行检查的情形，并在固定并根据执法人员的反馈决定后，综合基于医保协议履行的不确定风险后，视情况决定是否予以配合。

一般建议也是在可以固定与医保类行政处罚案件无关的客观事实后，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

第三十五条（对飞行检查程序性要求的观察和应用）

飞行检查组向被检查对象出示执法证件及相关工作证件应当符合飞行检查的规格，且不得由医疗保障行政执法人员和熟悉医保、医疗、医药、财务、信息等相关专业以外的人员组成。

注意事项：上述程序性要求，决定了被检查对象向履行法律规定的配合义务的同时，有权向飞行检查组核实现场执法人员的组成信息，以及出示执法证件及相关工作证件是否符合飞行检查的规格。

一般建议在观察到与上述程序性要求不符的情况下，可以考虑固定客观事实后，视情况决定是否作为后续的申辩理由。

同样基于医保协议履行的不确定风险，一般建议由飞行检查实施的单位的上一级医疗保障行政部门和同级行政执法监督机关对行政检查行为加强执法检查力度，由内向外对医保类行政处罚的飞行检查行为进行规范，会具有更加积极的实践效果。

第四章

行政处罚阶段

第一节 行政机关立案

第三十六条（相关行政机关）

医保行政处罚案件涉及的相关行政机关主要包括下列四类：

（一）卫生行政部门。国务院卫生行政部门负责全国医疗机构的监督管理工作，县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作；

（二）市场监督管理部门。国家市场监督管理总局负责市场综合监督管理，县级以上地方人民政府市场监督管理部门负责监督管理本行政区域内的市场秩序，依法监督管理市场交易、网络商品交易及有关服务的行为。组织指导查处价格收费违法违规、不正当竞争、违法直销、传销、违法广告、侵犯商标专利等知识产权和制售假冒伪劣行为；

（三）药品监督管理部门。药品监督管理部门为市场监督管理局的部门管理机构，负责本行政区域内的药品、医疗器械的监督管理工作。指导实施药品、医疗器械经营的行政许可以及经营使用质量管理规范，组织药品、医疗器械质量抽验工作，组织开展药品、医疗器械不良事件监测、评价和处置工作；

（四）医疗保障部门。医疗保障部门负责本行政区域内纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用监督管理工作，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。主要违规行为为“欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出”等。常见处罚案由包括“变造参保人员就诊记录”“套用备案医师名义申报医药费用以及重复收费”“冒用他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金”等。

第三十七条（了解调查事由）

律师接受委托后，应及时向委托人了解行政机关拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告知委托人其依法享有的权利。

第三十八条（向委托人和相关方收集初步证据）

律师在启动案件代理工作时，应从下列三个方面向委托人和相关方收集初步证据：

（一）了解委托人的相关证照、负责人、联系方式、经营状况、人员组成、委托意愿；

（二）了解调查机关的名称、调查时间地点预先通知与否、调查的范围。委托人以前是否有被调查的情况，被处以行政处罚的情况；

（三）检索相关法律法规规则指南，了解调查的程序和可能涉及违反的法规。

第三十九条（与调查和主管机关沟通）

律师与相关调查和主管机关沟通时，应当履行下列职责：

（一）根据行政机关告知的行政处罚决定相关事实、理由及依据，确定拟作出行政处罚的行政机关主管科室和主要执法人员；

（二）搜集该主管科室以往作出的同类型的行政处罚，判断主管科室的法律适用尺度及自由裁量倾向性；

（三）向主管科室和主要执法人员进一步了解案情，并及时回答主管科室和主要执法人员就案件事实等提出的问询。

第四十条（案件相关事实整理）

律师应当选择合理的方法，包括但不限于面谈、书面审查、实地调查、查询和函证等方法对案件相关事实进行调查、整理并形成工作底稿。

第四十一条（制作工作底稿）

本指引所称工作底稿，是指律师接受委托人委托代理行政处罚案件过程中获取和编写的、与案件相关的各种重要资料的总称。工作底稿至少应当包括下列内容：

（一）委托人的基本信息，包括医疗机构执业许可证等相关资质文件；

（二）律师在案件调查过程中获得的证据材料的名称及主要内容；

（三）律师与行政机关、委托人之间形成的会议资料、会议纪要；

（四）律师与委托人主要负责人访谈记录；

（五）与代理行政处罚案件相关的其他文件资料。

第四十二条（整理案件代理思路）

在案件材料收集完成并形成工作底稿基础上，律师应起草案件代理方案，包括案件事实的梳理、法律关系的确定、陈述与申辩的依据等。

第四十三条（行刑衔接）

相关行政部门与公安、法院、检察院等司法机关在行政处罚类案件调查过程中会在信息共享、线索移送、联合调查、法律适用等方面密切配合，并健全行刑双向衔接机制。在依法查处违法行为过程中若发现涉嫌犯罪、依法需要追究刑事责任的，将及时按照有关规定移送公安机关处理，并将涉嫌犯罪案件的移送书、调查报告、物品清单、检验报告或鉴定结论等移送公安机关。对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，但应当给予行政处罚的，或者追究刑事责任后应给予行政处罚的，司法机关应当及时将案件移送或者判决信息通报有关行政部门。律师应根据案件调查的不同方向为其委托人尽职做好代理工作。

第二节 调查取证

第四十四条（与委托人沟通）

律师应当就具体的行政处罚案件与委托人确定一名对接人员，保持与委托人的良好沟通，以便将律师在调查过程中所发现的问题及解决问题的方法及时反馈给委托人。

律师应当在委托人内部开展案件调查，确定相关事件的知情人、相关责任人等。

律师应要求上述知情人和相关责任人等（“被调查对象”）在合理或约定时间内向律师提供真实、完整的资料原件。律师还可以通过对被调查对象和其它相关人员进行口头询问，或对被调查事项进行现场勘查等方式了解情况。

在内部调查的基础上，律师应结合法律和事实，对案件进行法律分析，并向委托人提供书面法律分析报告/意见。

第四十五条（陪同接受询问）

律师陪同被调查对象接受主要执法人员询问时，应当履行下列职责：

（一）在相关被调查对象接受询问前，拟定行政机关和主要执法人员关注的问题和可能提出的问题，帮助被调查人准备答复，但律师应提醒并要求被调查对象如实陈述事实；

（二）陪同被调查对象接受主要执法人员询问时，记录问题和被调查对象的答复；

（三）在主要执法人员提出无关问题或者诱导性问题时，及时反对并提醒被调查对象其拥有的法定权利；

（四）对执法人员提出而当事人不能理解的正常询问，向当事人进行解读。

第四十六条（协助配合现场检查）

在现场检查过程中，律师应完成下列协助配合工作：

（一）协助委托人核验现场检查的执法人员身份、证件等；

（二）判断执法人员要求委托人提供的文件、资料等是否超出现场检查范围；

（三）协助委托人准备并提交执法人员要求的文件、资料，并就现场调查可能涉及公司商业秘密的文件资料等明确要求执法人员予以保密。

第四十七条（与调查和主管机关沟通）

律师在与相关调查和主管机关沟通时，应当履行下列职责：

（一）根据内部调查和现场检查等就行政处罚相关事实、理由和依据进行法律分析，提出抗辩理由，列明对委托人有利的事实，最终形成书面法律意见，将书面法律意见以企业公函/情况说明等形式提交至主管科室和主要执法人员；

（二）就相关事实依据还可提请专家证人等出具相应的书面专家意见并提交至主管科室和主要执法人员；

（三）及时回答主管科室和主要执法人员就案件事实、法律意见和专家意见等提出的问询，必要时通过组织小型陈述会议等形式促进委托人、主要执法人员和专家等的沟通。

第四十八条（向委托人和相关方收集证据）

律师在向委托人和相关方收集证据时，应按下列内容进行：

（一）向委托人了解调查机关的名称、联系方式、调查人员数量、姓名、编号、授权调查文件、调查授权的时间、范围、授权机关；是否向委托人告知了被调查人享有的陈述权、申辩权以及申请回避的权利；委托人是否向调查人员具体说明了调查范围中的哪些内容涉及国家机密、商业秘密、个人隐私，应当予以保密。

（二）向委托人了解调查机关调查、收集的书证、物证、视听资料、电子数据的情况；如果有抽样取证和查扣封存，应了解是否有被调查人员工在场，并详细询问抽样和查扣的过程；应了解调查人员曾经询问的相关员工、客户、顾客名单，并了解询问的内容。

（三）向委托人了解此次调查过程中委托人和其他人员签署过的所有文件，包括但不限于《权利告知书》《现场检查笔录》《询问笔录》《扣押物品清单》等。

（四）如果调查机关送样检测、检验、检疫、鉴定的，委托人应当索要检测、检验、检疫、鉴定的结果，并可以查验检测鉴定机构的相关资质。

第四十九条（案件证据整理）

卫生行政部门、市场监督管理部门、药品监督管理部门及医疗保障部门的调查取证都应当遵守行政执法中合法性、合理性、程序正当性原则。同时应遵守各部门有关调查取证的具体规则和程序。被调查人有权依据相关法规，对调查人员、调查授权、调查方式、调查结果进行核实、记录并提出意见。

律师应当从下列方面开展案件证据的整理工作：

（一）在了解调查机关的名称和调查授权文件以后，首先应当进行法律法规和行政执法规程序检索查询。了解管辖、授权机关、调查程序、调查时限的相关规定；

（二）根据向委托人了解的调查经过，整理调查机关名称、联系方式、调查人员数量、姓名、编号、调查授权文件。当发现存在调查机关没有管辖权、调查范围超过授权或者调查人员应当回避的情况，应当及时向调查机关书面提出。对于调查内容涉及国家机密、商业秘密、个人隐私的内容，应书面向调查机关声明，并要求保密；

（三）对调查机关调查、收集的书证、物证、视听资料、电子数据、抽样取证和查扣封存情况应制作清单，并评估对于形成调查结论的影响；对曾经被询问的相关员工、客户、顾客应制作名单，并逐一询问情况，并做好记录；

（四）对调查过程中委托人和其他人员签署过的所有文件，包括但不限于《权利告知书》《现场检查笔录》《询问笔录》《扣押物品清单》等应制作清单，并检查是否存在执法程序上的缺失；

（五）对于抽样和扣存的物品调查机关进行检测、检验、检疫、鉴定的，委托人有权索要检测、检验、检疫、鉴定的结果，并应当查验相关机构的资质，查验检验检测鉴定的取样、方法、试剂、仪器、人员等是否符合国家规定。

第三节 调查终结

第五十条（案件调查终结报告内容）

律师接受行政相对人或行政机关委托参与医保行政处罚案件的，应当逐项分析办案机构攥写的案件调查终结报告。

根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三十六条规定，案件调查终结，办案机构应当撰写案件调查终结报告，案件调查终结报告包括下列内容：

（一）当事人的基本情况；

（二）案件来源、调查经过及采取行政强制措施的情况；

（三）调查认定的事实及主要证据；

（四）违法行为性质；

（五）处理意见及依据；

（六）其他需要说明的事项。

第五十一条（分析事实认定准确性）

就事实认定部分，律师可重点围绕下列内容开展工作：

（一）认定违法事实的证据链是否完整；

（二）违法行为涉及人数、次数、违法所得数额、违法行为持续时间等数据是否和本案查实证据一致；

（三）造成损害结果是否为构成违法行为的必要条件；

（四）违法行为与损害结果是否存在因果关系等方面进行核对并分析。

第五十二条（分析适用依据的正确性）

就适用法律、法规、规章等依据部分，律师可重点围绕下列内容开展工作：

（一）处罚依据是否为“违法行为”发生时的法律、法规、规章的规定，新的规定处罚较轻或者不认为是违法的，应适用新规；

（二）处罚依据是否与案涉行为相对应；

（三）是否将规范性文件或政策文件直接作为处罚依据等方面进行核对并分析。

第五十三条（分析处罚结果是否符合裁量基准）

就行政处罚裁量部分，律师可参考地方已公示的对应裁量基准，审核处罚结果是否超幅度，并综合分析本案案涉行为的情节轻重，是否存在法定免于处罚、从重或从轻情节等。

第五十四条（提出相应法律意见）

律师接受行政相对人参与医保行政处罚案件的，根据事实、适用依据、裁量三方面的分析结果，针对性提出申辩、复议或诉讼代理意见，为委托人争取减轻或撤销处罚。

律师接受行政机关参与医保行政处罚案件的，应确保事实证据充分、程序正当、法律依据准确、裁量幅度合理，全面完善行政处罚的合法性与合理性，防范行政处罚决定被复议或诉讼推翻的风险。

第四节 陈述、申辩和听证

第五十五条（陈述和申辩）

当事人在医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定前，依法享有陈述权、申辩权，是当事人的法定权利。

行政机关应当及时告知当事人违法事实，并采取信息化手段或者其他措施，为当事人查询、陈述和申辩提供便利。不得限制或者变相限制当事人享有的陈述权、申辩权。

行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有的陈述、申辩的权利。

行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。当事人的陈述经过查证属实，可作为认定案件事实的根据。

行政机关及其执法人员在作出行政处罚决定之前，未依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十四条、第四十五条的规定向当事人告知拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，或者拒绝听取当事人的陈述、申辩，不得作出行政处罚决定；当事人明确放弃陈述或者申辩权利的除外。

第五十六条（听证程序）

行政机关在作出行政处罚决定之前，应当告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人依法享有要求听证的权利。

行政机关拟作出下列行政处罚决定，应当告知当事人有要求听证的权利，当事人要求听证的，行政机关应当组织听证：

（一）较大数额罚款；

（二）没收较大数额违法所得、没收较大价值非法财物；

（三）降低资质等级、吊销许可证件；

（四）责令停产停业、责令关闭、限制从业；

（五）其他较重的行政处罚；

（六）法律、法规、规章规定的其他情形。

当事人不承担行政机关组织听证的费用。

听证应当依照下列程序组织：

（一）当事人要求听证的，应当在行政机关告知后五日内提出；

（二）行政机关应当在举行听证的七日前，通知当事人及有关人员听证的时间、地点；

（三）除涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私依法予以保密外，听证公开举行；

（四）听证由行政机关指定的非本案调查人员主持；当事人认为主持人与本案有直接利害关系的，有权申请回避；

（五）当事人可以亲自参加听证，也可以委托一至二人代理；

（六）当事人及其代理人无正当理由拒不出席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，行政机关终止听证；

（七）举行听证时，调查人员提出当事人违法的事实、证据和行政处罚建议，当事人进行申辩和质证；

（八）听证应当制作笔录。笔录应当交当事人或者其代理人核对无误后签字或者盖章。当事人或者其代理人拒绝签字或者盖章的，由听证主持人在笔录中注明。

第五十七条（听证程序的重要意义）

听证是律师代当事人行使陈述权、申辩权的关键环节，听证结果将直接决定行政机构是否作出行政处罚、作出何种行政处罚。听证程序保障当事人的权益，为当事人提供了一个平等的陈述和申辩的平台。

听证中，律师应从下列六个方面作出陈述、申辩：

（一）行政机构是否具有管辖权；

（二）违法事实是否清楚；

（三）证据是否充分，是否具有真实性、合法性及关联性；

（四）法律适用是否适当；

（五）处罚是否适当、合理等；

（六）行政机关调查、取证程序是否合法。

第五章

行政处罚的救济

【行政复议】

第一节 代理申请人提出行政复议申请

第五十八条（审查申请条件）

律师在接受委托之前，应了解争议行政处罚行为的基本情况，并初步审查申请条件。

符合申请条件的，可接受委托；不符合条件的，应当向当事人说明情况，当事人坚持申请的，在告知复议风险并由当事人签字记录在卷后，可以接受委托。

第五十九条（重复处理风险告知）

公民、法人或者其他组织就同一行政处罚行为已申请行政复议或者提起行政诉讼且被受理的，律师应当告知委托人行政复议机关不予受理的风险。

第六十条（申请人的确定）

认为行政处罚行为侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织是行政复议申请人。有权申请行政复议的公民死亡或系限制民事行为能力人等其他情形，具体以《行政复议法》及《行政复议法实施条例》为准。

第六十一条（被申请人的确定）

作出行政处罚行为或者不依法履行法定职责的行政机关或者法律、法规、规章授权的组织是被申请人。涉及行政委托等其他情形的，具体以《行政复议法》为准。

第六十二条（复议机关的确定）

作出行政处罚或者不履行法定职责的行政机关或者法律、法规、规章授权的组织的本级人民政府是行政复议机关，具体以《行政复议法》为准。

第六十三条（复议请求的确定）

律师依据申请人的请求，可为其代写复议申请书，根据案件的事实、证据和申请人的意愿，提出合法合理的复议请求，并由申请人确认。

第六十四条（符合受理条件的证据材料）

申请行政复议时，除行政复议申请书外，还应当提交证明符合申请条件的证据材料，包括但不限于下列材料：

（一）申请人是被申请行政行为的相对人，或者与被申请行政行为有利害关系的证据材料；

（二）被申请行政行为客观存在的证据材料，如《行政处罚决定书》；

（三）认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责的证据材料，如要求履行法定职责的申请书以及该文书已送达被申请人的证据，如现场提交影像资料、邮寄凭证；

（四）提出行政赔偿请求的，提供受行政行为侵害而造成损害的证据材料，或者因被申请人原因导致申请人无法举证的证据材料。

第六十五条（行政复议申请补正材料的办理）

申请人应当自收到行政复议机关补正通知之日起十日内提交补正材料。有正当理由不能按期补正的，应在补正期限届满前向行政复议机关申请延长合理的补正期限。无正当理由逾期不补正的，视为申请人放弃行政复议申请，并由行政复议机关记录在案。

第二节 申请阅卷及陈述、申辩、听证

第六十六条（申请阅卷）

行政复议期间，律师可以依法查阅、复制被申请人提出的书面答复、作出行政行为的证据、依据和其他有关材料，除涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私或者可能危及国家安全、公共安全、社会稳定的情形外，行政复议机构应当同意。

在阅卷过程中，不得涂改、毁损、拆换或者增添查阅、复制的材料。

第六十七条（陈述与申辩）

律师可以在查阅、复制相关证据材料时，当面向行政复议机构具体承办人员陈述意见，也可以通过电话、互联网等即时通讯方式，向行政复议人员陈述意见。有必要的，也可以与行政复议机构具体承办人员协商提交书面意见以及提交时限。

第六十八条（申请听证）

除了《行政复议普通程序听证办法》第三条规定的行政复议机构应当组织听证的情形外，律师可以代理申请人提出听证申请。

行政复议机构认为有必要组织听证的，将在举行听证的5个工作日前将听证时间、地点和拟听证事项等以听证通知书的方式通知当事人或律师。

第六十九条（参与听证）

律师代理申请人参加行政听证的，应当在听证开始前提交授权委托书及相关文件，按时出席听证会。

律师应当遵守行政听证程序规则，在听证过程中，陈述行政复议申请的主要事实、理由，明确行政复议请求，举证、质证，围绕案件焦点问题陈述意见、申辩，核对听证笔录无误后签字。

听证结束后，及时查收行政机关做出的行政复议决定。

第三节 代理被申请人参与行政复议程序

第七十条（确定提交答复材料的时间）

律师接受被申请人委托参与行政复议程序的，首先要确定被申请人收到复议申请文书的时间以及确认该案适用的审理程序。适用普通程序的，告知被申请人其应当在收到复议申请文书之日起十日内，提出书面答复，并提交作出行政行为的证据、依据和其他有关材料。适用简易程序的，应当在五日内提交上述材料。

律师宜告诉被申请人在规定期限内不提供书面答复、提交作出行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该行政行为没有证据、依据。

第七十一条（审查申请人的申请是否符合受理条件）

律师接受被申请人委托后要从受案范围、申请期限、管辖、被申请人确定等方面核实申请人的复议申请是否符合受理条件。认为申请人的申请不符合受理条件的，在书面答复中说明理由并提供相应的证据予以证明。

对于请求履行法定职责的案件，律师应核实申请人是否提出过有效的申请。未提出的，可以主张该申请不符合受理条件；提出过有效申请的，要审查申请人提出复议申请时是否已经超过行政机关的履职期限，对于尚未超过的，可以主张该申请不符合受理条件。

第七十二条（准备答复材料）

针对申请人的申请书，围绕行政行为的职权依据、法定程序、事实认定和法律适用全面充分地说明理由和依据，协助被申请人整理其作出行政行为的证据和所依据的规范性文件等有关材料，并在规定期限内提交。

第七十三条（参与听证程序）

律师接受被申请人委托参与行政复议听证程序的，应当确认听证会的时间、地点和拟听证事项。律师应告知被申请人应当准时参加听证会，无正当理由拒不参加的，行政复议机构会进行缺席听证。

律师应告知被申请人，其负责人应当参加听证，如不能参加，应当说明理由，委托相应的工作人员参加，并在听证开始前提交授权委托书。

第七十四条（补充证据）

行政复议期间，申请人或第三人提出了被申请行政复议的行政行为作出时没有提出的理由或者证据的，律师应当代理被申请人向行政复议机构申请，经同意，被申请人可以补充证据。

第七十五条（参加听证程序）

律师接受被申请人委托参与行政复议听证程序的，应当遵守听证纪律，按照程序，陈述答复要点并举证、质证。听证结束后，应当核对笔录，认为笔录有差错的，应当要求更正。核对笔录无误后，再签字确认。

第四节 行政复议的协调化解

第七十六条（案件适配性评估）

律师在接受委托后，应研判案件是否可以调解，就涉及自由裁量权行使的案件、行政赔偿或者行政补偿纠纷案件开展协调化解工作，慎重对违法事实清楚且证据确凿的重大骗保案件进行调解。

第七十七条（构建证据体系）

根据法律法规，全面梳理有利于谈判的证据作为谈判基础，调取“三时段证据”：

（一）事前合规证据：医保政策培训记录、内部稽核报告；

（二）事中行为证据：原始处方笺、医学影像资料、药品出入库电子流水；

（三）事后补救证据：主动退还基金凭证、整改情况说明。

第七十八条（制定调解申请策略）

在提交行政复议申请时同步递交《调解申请书》，重点列明争议行为的技术性特征以及可协商让步的具体事项，附具《专家咨询意见书》。采取分步式协商程序，首先自查整改协商，在复议受理前尽快启动，争取处罚中止并限期整改，制作《违规项目整改清单》量化纠正措施；而后引入专业调解，对接地方医保争议调解委员会提交《争议焦点清单》锁定技术争议点，申请召开由医疗机构、医保部门、专家评估组组成的“三方听证会”，并最终签署《调解书意向书》明确权利义务。

第七十九条（注意事项与风险防控）

注意程序衔接风险，行政复议调解期限一般不超过30日，需注意不同地方有细化性法规文件。对涉嫌刑事犯罪案件一般应暂停调解。明确权利处分边界，不得要求当事人承诺放弃后续诉讼权利，也不得承诺超出法定权限的让步，建议签署《调解风险告知书》。

【行政诉讼】

第一节 行政诉讼一审立案

第八十条（接案准备）

律师接受当事人委托的医保行政诉讼案件后，应查阅相关行政处罚决定书、行政复议决定书，研究确定被告和管辖法院。如未经过行政复议程序，将作出行政处罚的决定机关列为被告。如经过行政复议程序且复议机关改变原处罚决定的，将复议机关列为被告，如复议机关决定维持原行政处罚的，则将原处罚决定机关和复议机关列为共同被告。

律师根据案件情况明确被告后，需根据《中华人民共和国行政诉讼法》和被告所在地各省市高院有关行政诉讼管辖的规定确定管辖法院。

第八十一条（调查取证）

除当事人向律师提供的案件材料外，律师可根据实际需要通过收集证人证言、电子数据、视听资料、制作谈话笔录、申请政府信息公开等方式调查取证，从中选取对当事人有利的证据。案件立案后，律师也可向法院申请调查令调取与案件相关不能自行收集的证据。

第八十二条（起诉与立案）

律师需根据案件证据材料、被告、管辖法院并结合当事人意愿等案件情况，明确医保行政诉讼案件的诉讼请求，准备相关行政诉讼起诉状、证据目录及证据等诉讼文书，于行政诉讼起诉期限内向有管辖权法院递交相关诉讼文书提起诉讼。

第二节 一审行政诉讼审理

第八十三条（代理被告在举证期限内提交证据)

律师应明确被告对行政处罚的合法性承担举证责任，严格按照《行政诉讼法》规定的举证期限提交证据材料，防止逾期，并根据案情决定提交下列证据：

（一）被告作出被诉行政处罚的职权依据；

（二）被告作出被诉行政处罚的事实依据；

（三）被告作出行政处罚依法遵守法定程序的证据；

（四）被告作出行政处罚所依据的法律、法规、规章、规范性文件；

（五）其他证据材料。

第八十四条（代理被告质证)

代理被告时，针对原告提交的证据，律师应重点审查：

（一）原告证据是否符合起诉条件；

（二）对原告证据的真实性、关联性和合法性，有无证明效力以及证明效力大小，进行质证；

（三）对原告主张的特殊诉求，需针对性准备质证意见。

第八十五条（代理原告举证)

原告律师根据案情提供被告超越职权、滥用职权、程序违法、事实认定错误或明显不当等证据，用以证明被告所作行政处罚违法。

原告律师提供的证据不成立的，不免除被告的举证责任。律师可以代理原告申请法院调取医保部门未提交的原始证据。

第八十六条（代理原告质证)

代理原告时，针对被告提交的证据，律师应重点审查被告的职权依据、举证期限，以及被告采纳的证据是否系行政处罚作出时已经收集的证据，禁止在行政处罚作出后自行补充证据。

第八十七条（规范性文件审查)

律师应同步审查行政处罚依据的规范性文件合法性，对文件制定程序、法律位阶冲突等问题提前准备法律意见，必要时申请法院对规范性文件进行附带审查。

第八十八条（代理第三人举证与质证)

被告不提供或者无正当理由逾期提供证据，视为没有相应证据，但是被诉行政行为涉及第三人合法权益，需由第三人提供证据的，可以不受举证期限的限制，以避免因被告不举证或举证瑕疵损害第三人利益的情形发生。

律师代理第三人时，律师应明确第三人的法律地位，根据其利益倾向制定举证策略并重点提交下列证据：

（一）第三人取得的有助于厘清案件事实的相关证据；

（二）行政处罚对其权益产生实际影响的证明材料；

（三）案件处理结果可能影响其权利义务的关联性证据。

第八十九条（法庭发问)

律师应提前制作《法庭发问提纲》，庭审过程中经法庭许可，律师可以向证人、鉴定人及其他诉讼参与人发问，应围绕下列内容进行发问：

（一）对被告行政机关工作人员的程序性发问（如执法人数、亮证情况、告知义务履行）；

（二）对原告主张的关键事实进行细节确认（如签字真实性、文书送达时间）；

（三）是否侵犯原告或者第三人合法权益等与案件相关的问题发问。

第九十条（法庭发问注意事项）

律师在庭上发问时，应注意下列几点：

（一）避免诱导性发问或重复提问；

（二）对法庭已确认且我方没有争议的事实不再赘问；

（三）涉及国家秘密、个人隐私时应申请不公开审理再进行发问；

（四）发问受到法庭制止时，律师应尊重法庭的决定，调整所提的问题或者发问方式，或表明发问的必要性和关联性。

第九十一条（法庭辩论)

律师应围绕庭审归纳的争议焦点展开辩论，从事实、证据、逻辑、法律等不同方面进行分析，阐明观点，陈述理由。律师发表代理意见应当重事实、重证据、讲法理。

第九十二条（补充意见提交)

庭审结束后，律师及时向法院提交书面代理意见，重点回应庭审中未充分论述的法律问题。

第三节 行政诉讼中的和解与调解

第九十三条（审查案件情况）

律师接受当事人委托前，需结合医保领域行政处罚的特殊性，把握适用场景、操作流程及风险防范要点，以实现当事人利益与社会公共利益之间的平衡。

第九十四条（适用场景）

行政赔偿、补偿及行政机关行使自由裁量权的案件可适用调解。结合医保行政诉讼案件特点，下列情形可优先考虑和解或调解：

（一）事实认定存在争议：如对医疗机构“欺诈骗保”的认定依据不足，或对违规金额的计算标准分歧较大时；

（二）法律适用存在模糊性：如对《医疗保障基金使用监督管理条例》中“过度诊疗”等条款的理解存在争议，和解或调解可避免司法裁判的不确定性；

（三）处罚幅度过重：可能处以高额罚款时，可通过协商调整处罚幅度，减少对正常经营的影响；

（四）兼顾社会效果：若案件涉及民生保障，如基层医疗机构受罚可能影响区域就医，调解可兼顾法律效果与社会稳定。

第九十五条（前期评估与准备）

建议梳理医保部门的处罚证据、法律依据及程序合法性，评估接受委托的风险。

结合当事人诉求（如减轻处罚、恢复医保定点资格）、行政机关的意见及司法实践倾向，拟定调解方案，如降低罚款金额、分期缴纳、承诺整改等。

第九十六条（协商谈判）

律师与行政机关提出和解申请时，建议附事实说明及初步方案，重点突出争议焦点的可协商性。

参与法院调解时，建议围绕处罚决定的合法性、适当性展开辩论，提出替代性方案，如以限期整改替代罚款。

在以上两阶段可着重强调当事人意愿，包括但不限于已退回医保基金、完善内控机制等。

第九十七条（协议签署）

和解协议内容需规定罚款数额和具体执行方式、整改期限、违约责任等；确保协议不损害国家利益、社会公共利益，不违反法律强制性规定；必要时可通过法院的调解书确认效力。

第九十八条（特别注意事项）

不得以调解为由要求医保部门放弃法定职责；避免当事人因签署和解协议而丧失后续救济权利，需明确调解不成不影响另诉；涉及第三方利益的，需履行必要告知程序；全程保留沟通记录、调解方案的各个版本、行政机关承诺等材料。

第九十九条（医保案件调解的特殊风险防范）

调解不得变相豁免当事人退回医保基金的义务，医保损失需全额追回；在协议中可加入当事人承诺完善医保管理制度、接受定期检查等条款。

第四节 行政诉讼二审程序

第一百条（二审程序启动）

律师应提醒并协助委托人在法定期限内向上一级人民法院提起上诉，确保上诉状的及时提交。

上诉状应明确上诉请求、事实和理由，并附上一审判决书的复印件，确保上诉状内容的完整性和准确性。

律师应指导委托人按照法院要求及时缴纳上诉费用，避免因费用问题影响上诉程序的进行。

第一百零一条（二审法院对接与案卷查阅）

律师应及时与二审法院取得联系，提交委托手续，包括律师事务所函、授权委托书等，确保二审法院了解案件基本情况及代理人身份。

对于未参与一审程序的律师，应详细查阅一审案卷材料，包括起诉状、答辩状、证据材料、庭审笔录、一审判决书等，全面了解案件事实、争议焦点及一审判决理由。

第一百零二条（新证据提交与审查）

若委托人在二审期间有新证据提交，律师应协助整理并说明新证据的来源、内容及证明目的，确保新证据符合法律规定的提交条件和程序。

律师应对新证据进行严格审查，核查其真实性、合法性和关联性，避免提交无效或非法证据影响案件结果。

第一百零三条（庭审参与辩论）

律师应按时参加二审庭审，梳理一审判决中的事实认定、法律适用及程序问题，围绕上诉请求和理由进行陈述和辩论，并出示相关证据支持己方观点。

对于法庭的询问，律师应准备充分，清晰、准确地回答，避免模糊其词或回避问题，展现专业素养和诚信态度。

第一百零四条（二审裁判结果处理）

律师应及时接收二审裁判文书，并仔细审阅裁判结果和理由,律师可根据案件具体情况，提出是否申请再审、检察监督或其他法律救济途径的建议，并说明各途径的利弊和风险。

第五节 行政诉讼再审程序

第一百零五条（申请再审及申请监督）

律师可以代理委托人对已经发生法律效力的行政判决、裁定、调解书，向上一级人民法院申请再审。

再审申请未获支持的，律师可以代理申请人向人民检察院申请监督。

第一百零六条（符合再审条件的情形）

代理律师应重点注意是否存在下列符合再审条件的情形：

（一）不予立案或者驳回起诉确有错误的；

（二）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；

（三）原判决、裁定认定事实的主要证据不足、未经质证或者系伪造的；

（四）原判决、裁定适用法律、法规确有错误的；

（五）原审审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避等违反法律规定的诉讼程序，可能影响公正审判的；

（六）原判决、裁定遗漏诉讼请求的；

（七）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的；

（八）审判人员在审理该案件时有贪污受贿、徇私舞弊、枉法裁判行为的。

第一百零七条（申请再审的期限）

当事人向上一级人民法院申请再审，应当在行政判决、裁定或者调解书发生法律效力后六个月内提出。有下列情形之一的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出：

（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；

（二）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的；

（三）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的；

（四）审判人员审理该案件时有贪污受贿、徇私舞弊、枉法裁判行为的。

第六章

附则

第一百零八条（编制说明）

本指引根据2025年6月30日以前发布的法律、法规、司法解释以及律师实务经验编写，如与新颁布的法律、法规、规章、司法解释及相关规范性文件相抵触的，应以新颁布的法律、法规、规章、司法解释及相关规范性文件为准。

第一百零九条（非强制性要求）

本指引由上海律协行政法专业委员会、医药健康专业委员会联合起草，并非强制性或规范性规定，仅供律师在实际业务中参考。

撰稿人 （按姓名拼音排序）

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